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定襄县人民医院病历书写规范 ;概 述 定义： ;概 述病历的重要性： ;概 述病历书写的种类：住院;概述病历的类型：1、按种类：分;病历书写原则及基本要求12字原;病历书写原则及基本要求3、病历;病历书写原则及基本要求6、上级;病历书写原则及基本要求病危重患;病历书写原则及基本要求患者不具;入院病历与入院记录的区别1、入;24小时内入出院记录书写要求及;日常病程书写要求日常病程记录书;完整病历的格式（一）（24小时;完整病历的格式（二） 主诉现;完整病历的格式（三）体格检查专;主 诉（一） 定义：患者就诊;主 诉（二） 要求： 1．;主 诉 （三） 特殊情况;现 病 史（一） 是病;现 病 史（二） 1、起;现 病 史（三）（1）部位：上;现 病 史（四）4、病情发展与;现 病 史（五）5、伴随症状：;现 病 史（六） 6、诊疗经过;既 往 史 内容包括既往一;系统回???呼吸系统循环系统消化系;个人史、月经史、婚育史 1．个;家 族 史 1、家庭中;体 格 检 查 生命体征：T ;体 格 检 查颈、气管、甲状腺;辅助检查 三大常规等 ;病历摘要简明扼要、高度概述病史;摘要的内容患者的一般资料：姓名;临床思维与诊断步骤;诊 断 步 骤 1.调查研究，;诊 断 步 骤2. 归纳分;诊 断 步 骤3.验证或修正诊;临床思维方法定义： ;临床思维的两大要素临床实践：即;临床思维步骤从解剖的观点，有何;临床诊断思维的基本原则实事求是;临床误诊原因病史资料不完整、准;临床诊断的种类、内容与格式一、;临床诊断的种类、内容与格式二、;临床综合诊断 有些疾病一时;新《病历书写基本规范》六大变化;长期医嘱电子版格式;无标题
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