3胫骨平台开放性骨折(冯加国).docVIP

康复 17 03 冯加国 男 52岁 318791 入 院 记 录 姓 名：冯加国 职 业：农民 性 别: 男 性 工作单位: 无 年 龄: 52 岁 住 址: 东台镇普新17组 婚 姻: 已 婚 供 史 者: 患者本人（可靠） 出生地: 东 台 入院日期: 2008－04－18 23：30 民 族: 汉 族 记录日期: 2008－04－18 23：30 主 诉：右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时。 现病史：患者于三小时前乘坐摩托车时因避让汽车而使右膝部受力，伤后即感右膝部疼痛，活动障碍，右膝部有创口流血，右下肢拒动，不能站立行走，无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸、腹痛，当时被送至我院就诊，门诊摄片检查提示：右胫骨外侧平台骨折，对位尚可，在我院急诊室给予清创缝合后收住我科进一步治疗，伤后患者神志清楚，未进食，大小二便未解。 既往史：既往体健，否认有“心脏病、高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术、外伤史，否认有输血史，预防接种史不详。 个人史：出生并生活于本地，无长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，不吸烟，平常少量饮酒，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及一子均体健。 家族史：否认有家族遗传病史。 体 格 检 查 T36.5 OC P85次/分 R17次/分 BP130/80mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，抬入病房，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廊无畸形，无压痛，无皮下气肿，两肺呼吸运动对称，触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无抬举样搏动，心界叩诊不扩大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器无畸形。右膝部详见专科情况，其余三肢活动自如，无压痛，脊柱无畸形，棘突无压痛，骨盆无压痛，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 右膝关节下见约9cm弧形创口，已缝合，少量渗血，右膝关节无畸形，右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。 实 验 室 及 器 械 检 查 右膝关节摄片示：右胫骨外侧平台裂隙性骨折，对位良好。 初步诊断：右胫骨平台骨折 病 程 记 录 2008－04－18 23：30 患者冯加国，男，52岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台镇普新17组人，因“右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时”于2008-04-18 23：30入院，病史由患者本人提供（可靠）。 病史特点： 1、男性，52岁。 2、患者于三小时前乘坐摩托车时因避让汽车而使右膝部受力，伤后即感右膝部疼痛，活动障碍，右膝部有创口流血，右下肢拒动，不能站立行走，无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸、腹痛，当时被送至我院就诊，在我院急诊室给予清创缝合后收住我科进一步治疗。 3、既往体健。 4、体检：T: 36.5OC，BP130/80mmHg，神志清楚，精神可，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软，气管居中，胸廊无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，右膝关节下见约9cm弧形创口，已缝合，少量渗血，右膝关节无畸形，右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。 5、右膝关节摄片示：右胫骨外侧平台裂隙性骨折，对位良好。 初步诊断：右胫骨平台骨折 诊断依据：据患者外伤史、主诉、体征及器械检查。 四、 诊疗计划： 1、右膝外支具固定，抬