3强化新农合基金监管维护参合群众利益-卫生部新型农村合作医疗.pptVIP

主要内容;; 2002年《关于进一步加 强农村卫生工作的决定》作 出了建立新农合制度的重大 决策部署。 2003年开始试点，2007 年全面推进，2008年覆盖全 国。目前，新农合制度已成 为我国基本医保制度的重要 组成部分。;新农合制度进展;图1 2004-2013年全国新农合参合人数及参合率变化情况;（二）筹资规模逐步扩大 2014年，全国新农合当年筹资总额达3025亿元。;（三）新农合基金支出规模不断扩大，基金使用率 逐步攀升。 全国新农合基金支出由2004年的26亿元增加到 2014年的2890亿元，基金使用率逐步攀升。;（四）保障程度稳步提高 2004-2014年，新农合实际补偿比从24.5%提高到 55%左右。另外还开展了大病保障工作，将儿童白血 病等22种重大疾病的补偿比提高到70%左右。截至 2014年底，全国新农合累计住院补偿了近6亿人次参 合农民，特别是2008年以来，住院补偿人次持续增长。 2014年全国参合农民的住院补偿受益面约为12%，与 试点启动时相比提高了8个百分点。;图4 2004-2013年全国参合农民住院补偿受益面变化;二、基金监管面临的 问题与挑战;新农合基金监管面临的问题与挑战;（一）基金支出压力巨大 2004-2009年，全国新农合基金使用率总体呈增长趋势， 自2010年始趋于稳定，但2012年又大幅增长。2013年以来保持在95%以上，基金支出压力巨大。;（二）资金流向不尽合理 新农合基金支出中以住院补偿支出为主，持续 保持在80%左右。但从住院补偿资金的流向看，近 年来流向县级和县外医疗机构的住院补偿基金占比 呈上升趋势，2014年，分别达到了44%和41%。流 向乡级医疗机构的基金比例呈下降趋势，2014年不 足16%，明显偏低。;图6 2004-2013年各级医疗机构住院补偿基金流向变化;（三）新农合经办能力不足，监管手段和效果有限 新农合参合人数众多，基金总量大，管理经 办环节多、任务重，经办机构现有人员数量、素质 和结构明显不足，难以满足经办需求。定点医疗机 构点多面广，监管难度大，各级经办机构现有的监 管手段和能力捉襟见肘，监管效果有待提升。;（四）定点医疗机构主动加强监管的动力不足 在现有补偿机制下，公立医院过度追求经济 利益的现象尚未得到根本扭转。被纳入定点医疗机 构的公立医院主动加强医疗服务行为监管、控制不 合理费用的内在动力不足，进一步影响了基金监管 的效果。;（五）个别不法分子为经济利益不惜铤而走险 个别不法分子，利用监管漏洞，采用“假发 票”、“假住院单”等形式套骗取新农合补偿资金 的情况时有发生，给基金造成一定损失。;三、近年典型案例剖析;近年典型案例剖析; 1、卫生部办公厅转发《贵州省新型农村合作 医疗工作领导小组办公室关于对纳雍县新型农村合 作医疗试点工作管理不善、监管不力有关问题的通 报》的通知（卫办农卫发〔2006〕42号） 2、卫生部办公厅转发《陕西省卫生厅、陕西 省财政厅关于洋县妇幼保健院套取新农合基金情况 的通报》的通知（卫办农卫发〔2007〕136号） 3、卫生部办公厅转发《河南省卫生厅、财政 厅关于淅川县2006年违规开展新农合健康体检有关 情况的通报》的通知（卫办农卫发〔2007〕175号）; 4、卫生部办公厅转发河南省人民政府办公厅关于固 始县杨集乡卫生院违规套取新农合资金情况通报的通知 （卫办农卫发〔2008〕120号） 5、卫生部办公厅转发陕西省卫生厅关于旬阳县新农 合基金贪污案情况的通报（卫办农卫发〔2008〕173号） 6、财政部、卫生部关于新型农村合作医疗基金监管 有关问题的通报（财监〔2009〕23号） 7、卫生部关于云南省部分地区骗套取新型农村合 作医疗基金情况的通报（卫农卫发〔2011〕50号）; 8、国家卫生计生委关于开展新农合制度建设“ 回头看”活动的通知（国卫基层发〔2013〕15号） （文中通报了河南濮阳、辽宁辽阳、浙江三门等地的典型案例）;06年以来的通报中： 河南 3起 云南 2起 陕西 2起 江苏 1起 辽宁 1起 贵州 1起 其中：云南省文山州广南县被第2次通报。 通报涉及的单位，既有卫生行政部门，也有医疗卫 生机构；既有基层医疗卫生机构，也有综合性医院。;目前发现的主要问题： 1、诊