社区获得性肺炎的诊治进展重点.ppt

社区获得性肺炎的诊治进展 社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)是指在院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。 美国每年CAP患者300万～560万例，直接医疗费用84亿～97亿美元，其病死率位于死亡原因的第7位。 英国每年因肺炎而住院的约占人口总数的0．1％，CAP患者的病死率为6％～21％。 拉丁美洲，CAP的发生和流行也是非常普遍的，阿根廷每年有12万例CAP患者，智力每年有17万例CAP患者，而在巴西每年就有192万人发生CAP。 中国每年因CAP死亡的约12．5万人，占CAP患者的5％。 CAP曾被称为“人类死亡的船长”。虽然抗生素广泛应用，新的抗生素不断问世，但是CAP的病死率并无明显下降，仍是感染性疾病死亡的首要原因。 CAP的诊断 CAP临床诊断依据 中华医学会呼吸病学分会2006年关于社区获得性肺炎的诊断依据 不同患者临床表现不尽相同，而且大部分患者特别是老年人临床表现不典型。 老年人CAP常常起病隐匿，缺乏典型的寒战、高热及呼吸系统症状。 原有呼吸道疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘等的患者患肺炎，呼吸道症状可能改变不明显，常未能引起患者及家属甚至是医务人员的注意，导致不能够及时诊断。 事实上老年CAP患者的非呼吸道症状成为突出表现，可表现为心悸、气促等心血管系统症状，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状或嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等精神症状。因此，对此类患者，临床医师应高度重视，应尽早行相关的辅助检查，如血常规、胸部X线检查，甚至是痰菌检查，以免对CAP误诊或漏诊，减少并发症及死亡的发生。 不同患者临床表现不尽相同，而且大部分患者特别是老年人临床表现不典型。 老年人CAP常常起病隐匿，缺乏典型的寒战、高热及呼吸系统症状。 原有呼吸道疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘等的患者患肺炎，呼吸道症状可能改变不明显，常未能引起患者及家属甚至是医务人员的注意，导致不能够及时诊断。 事实上老年CAP患者的非呼吸道症状成为突出表现，可表现为心悸、气促等心血管系统症状，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状或嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等精神症状。因此，对此类患者，临床医师应高度重视，应尽早行相关的辅助检查，如血常规、胸部X线检查，甚至是痰菌检查，以免对CAP误诊或漏诊，减少并发症及死亡的发生。 临床上怀疑CAP的患者应尽早行胸部X线检查 但一部分免疫功能低下的CAP患者虽然病史和体格检查高度提示，但X线胸片检查结果为阴性，如肺孢子菌肺炎患者中约30％的患者X线胸片检查阴性，但在免疫力正常的成人中很少存在这种情况。 如果X线胸片渗出影像不明显或可疑有炎症渗出，应行胸部CT检查，争取尽早明确诊断，为治疗争取时间，提高治愈率，而且也可排除某些非感染性疾病，如肿瘤等，减少治疗误区。而且，X线渗出性病变除CAp外，还可有结核、肺水肿、肺栓塞、嗜酸粒细胞肺浸润症等。 主张应常规行胸部CT检查，但目前没有统一意见。 CAP病原学诊断 CAP患者的病原学诊断非常重要。 但是微生物检查却不是临床的常规检查手段，因为50％的患者在诊断为CAP时没有咯痰，而延迟应用抗生素治疗，将增加出现并发症及死亡的风险，特别是已经住院的CAP患者。而且痰细菌学检查的过程中会受到一些限制，如①口咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者，口咽部革兰阴性杆菌数量明显增加，咳出的痰易被污染而影响检查结果；②约15％～30％患者在取痰标本进行检查前已应用过抗生素，一些细菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，在使用抗生素后取任何呼吸道标本，其检出率均为零，除非对所用抗生素耐药；③许多重要的病原菌包括军团菌、肺炎支原体和病毒等，用传统的方法不能发现；④目前评估微生物学质量的方法欠标准，假阳性率高。尽管如此，取咳出的痰送检，临床仍很常用。基于上述各种因素导致CAP病原学阳性率不是很高，一般仅有50％左右。 如何对CAP患者进行痰菌检查，目前世界上还没有统一意见。 CAP的病原体流行病学及病原体研究方法 CAP的病原体流行病学 CAP病原体目前仍然以肺炎链球菌为主，但不同地区尚有不同，而且随着时代的变迁，各地CAP病原体也在不断变化，非典型病原体逐渐增多。 CAP病原体流行有地区差异。 Almirall等研究表明，最常见的病原体仍为肺炎链球菌，其次为肺炎衣原体和A、B型流感病毒。 日本Matsushima等的报道也表明CAP最常见的病原体为肺炎链球菌，其次为流感杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒，军团菌在亚洲国家发病率较低。德国C