非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理技巧.ppt

非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理  围术期心脏危险 美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/ 年，心血管并发症最常见 欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年 心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年 手术对心脏的影响 麻醉： 抑制心肌收缩： 氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因 降低血压： 硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡 心动过缓、停搏： 琥珀酰胆碱(肌松药) 心率血压、心输出量 ：本可松 手术操作： 失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染 非心脏手术本身的风险评估 围术期心脏事件最基本的诱因是什么？ 20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素 手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成） 应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡 一. 临床评估 ACC/AHA2007非心脏手术术前评估5步骤 五步评估法 一. 临床评估 实行指南分步评估法的有效性 围术期事件率 一年无事件率 93-96年手术病例 11.3% 91.3% 97-00年手术病例 4.5% 98.2% P值 0.05 0.05 Licker,et al.Anesth Analg:2002 一. 临床评估 当存在以下5种活动性心脏病之一时，可能需要推迟或取消手术，急诊手术除外 急性冠脉综合征 近期心肌梗死 失代偿性心力衰竭 严重心律失常 严重心脏瓣膜病 一. 临床评估 *低风险手术：内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等（I类建议，证据级别B） *功能状态：分为优秀（10METs）、良好（7-10METs）、 中等（4-7METs）和差（4METs） 1MET(基础氧量)=3.5ml/(kg.min) 各种活动大致能量消耗 1METs 自己吃饭穿衣、上厕所 户内绕房子散步 平地走1-2街区（3.2- 4.8km/h） 洗盘子、掸灰尘 4METs 4METs 登2层楼或爬小山， 平地行走（6.4km/h） 中等娱乐活动 重家务劳动 重体力劳动 10METs 一. 临床评估 非心脏手术的6个独立的心脏危险因素 缺血性心脏病 心力衰竭 脑血管疾病 高危手术 糖尿病（术前正在应用胰岛素治疗） 肾功能不全（术前肌酐2mg/dl） 二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估 （一）冠心病： 已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病史和体检的目的要明确： 1.多少心肌处于危险中？ 2.心肌缺血的阈值？ 3.患者的心功能如何？ 4.患者是否得到最佳的药物治疗？ 术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者 二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估 如何正确评估心绞痛患者的围术期风险？ 严重心绞痛（Canadian分级3-4级）归入ACS 运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，耐量差者（4METs）其围术期风险2倍于耐量较好者 运动试验中缺血反应的预后 高危 低水平运动（2METs或心率100bpm或年龄预测值的70%）诱发： 缺血型ST段下降≥0.1mv/ 抬高0.1MV/ 5个以上导联异常/ 缺血持续≥3min/ 典型心绞痛 中危 中水平运动：（4-6METs或心率100-130bpm或年龄预测值的70-85%）诱发： 缺血型ST段下降≥0.1mv/ 抬高0.1MV/ 3-5个以上导联异常/ 缺血持续1-3min/ 典型心绞痛 低危 无缺血发生或高水平运动（7METs或心