药品不良反应报告范例.doc

报告基本信息 首次/跟踪报告： 首次报告 编码： 370982-1-021186-2014-00046 报告类型： 已知 严重 危及生命 报告单位类别： 医疗机构 患者基本信息 患者姓名： Xxx 性别： 男 民族： 汉族 出生年月： 2002-05-15 年龄： 12 岁 体重： 45 公斤 联系方式： 1座机电话号码81 原患疾病： 支气管肺炎 医院名称： 新泰市AAAA 医院 病历号/门诊号： 273674 既往药品不良反应/事件： 无 家族药品不良反应/事件： 无 相关重要信息： 怀疑用药 序号 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 给药途径 用药起止时间 用药原因 1 国药准字H座机电话号码 注射用盐酸氨溴索 剂型：注射剂 山东罗欣药业股份有限公司 座机电话号码1 15 毫克/ 1日 1次 静脉滴注 从 2014-05-15到 2014-05-15 痰异常 并用药品 序号 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 给药途径 用药起止时间 用药原因 1 国药准字H座机电话号码 葡萄糖注射液 基 剂型：注射剂 山东齐都药业有限公司 4C1座机电话号码 50毫升/1日1次 静脉滴注 从 2014-05-15到 2014-05-15 药品溶剂 不良反应/事件详细信息 不良反应/事件名称： 过敏性休克（严重） 不良反应/事件发生时间： 2014-05-15 不良反应/事件过程描述： 患儿因支气管肺炎入院，2014年5月15日09：25给予盐酸氨溴索15mg加葡萄糖注射液50ml静滴，1日1次，,约1分钟，患儿突然出现面色苍白、口唇青紫、四肢发冷、烦躁不安、频繁呕吐，伴腹部不适，呕吐胃内容物，共7-8次，非喷射性呕吐，不伴腹泻，无皮疹及瘙痒，查体：T36℃，P173次/分，R43次/分，BP85/45mmHg，神志清，精神差，面色苍白，口周发青，双肺呼吸音粗，可闻及粗湿啰音，心音低钝，心率快，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未触及包块，肠鸣音正常。立即切断静脉通道，考虑为“盐酸氨溴索”引起的过敏反应，嘱重新建立2个静脉通路，停用氨溴索，立即静滴地塞米松5mg，肌肉注射盐酸异丙嗪50mg，迅速给予吸氧，心电监护，告知患儿家长病重，并请王XX主任医师前来会诊，患儿吸氧后面色逐渐改善，意识稍模糊，烦躁，监护仪显示心率188次/分，血氧饱和度98%，四肢冷，脉细速，测血压85/35mmHg，王XX主任医师考虑为：盐酸氨溴索引起的过敏性休克，嘱立即给予快速静滴0.9%氯化钠注射液扩容，给予盐酸肾上腺素0.45mg入0.9%氯化钠注射液4.5ml稀释后静推，给予地塞米松6mg稀释后静推，测微量血糖示6.8mmol/l，给予甲泼尼龙20mg入10%葡萄糖注射液250ml静滴，患儿血压逐渐回升至117/69mmHg，患儿神志清，逐渐入睡。于11：30急诊科前来会诊，嘱查血气分析，测血压90/45mmHg，继续静滴0.9%氯化钠注射液250ml，目前病情较重，较前好转。 不良反应/事件结果： 好转 停药或减量后反应/事件是否消失或减轻： 是 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件： 未再使用 对原患疾病的影响： 不明显 报告人信息： 关联性评价： 报告人评价： 很可能 报告人签名： 报告单位评价： 很可能 报告单位签名： 报告人信息： 联系电话： 职业： 医生 电子邮件： 报告人签名： 报告单位信息： 单位名称： 联系人： 联系电话： 报告日期： 2014-05-15 药品不良反应/事件报告表（范例） 查阅说明书，未表述的为‘新’ 既往及家族未知的填“无” 与原患疾病不得有﹡号 用药时间要具体 用法 不良反应出现的时间 不良反应的临床表现要详细 处理过程描述清楚 结果要明了