哮喘患者麻醉管理技术分析.pptxVIP

哮喘患者的麻醉管理 北京协和医院麻醉科 龚亚红 Female Male Asthma Prevalence by SexUnited States, 1980-2007 What is asthma？ Triggers Diagnosis of Asthma 症状+体征+检查？ 症状类型？ 严重程度？ 诱发因素？ Common Symptoms Coughing：咳嗽 Wheezing：喘鸣 Shortness of breath：呼吸困难 Chest tightness：胸闷 Common Signs 哮鸣音 胸廓过度膨胀：桶状胸 鼻分泌物增加或鼻息肉 反应性皮炎，湿疹，或其他皮肤过敏症状 实验室检查：肺功能 PEFR 肺功能：FEV1，FVC，FEV1/FVC 可逆试验，诱发试验 血气分析：症状未控制，需经常住院治疗，既往因哮喘被ICU收治 血常规，抗体检查 Expert Panel Report 3: National Heart Lung and Blood Institute 2007 /guidelines/asthma/asthgdln.pdf 症状类型 急性发作期（exacerbation）：喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，呼气流量降低为其特征，常因接触变应原，刺激物或呼吸道感染诱发 慢性持续期（persistent）：每周均不同频度和（或）不同程度的出现症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等） 临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上 ——2007年《中国支气管哮喘防治指南》 严重程度分级 症状 夜间症状 FEV1 or PEF 重度持续 第4级 持续，限制日常活动 频繁 ≤60%预计值 变异率30% 中度持续 第3级 每天，发作时影响日常活动 1次/周 60-79%预计值 变异率30% 轻度持续 第2级 1次/周，1次/天 2次/月 ≥80%预计值 变异率20-30% 间歇状态 第1级 1次/周，发作间歇无症状，PEF正常 2次/月 ≥80%预计值 变异率20% 症状控制等级 特征 控制良好 （符合以下所有情况） 部分控制 （任何一周出现以下任何一种表现） 未控制 日间症状 无（≤2次/周） 每周2次 出现≥3项部分控制的表现 活动受限 无 任何1次 夜间症状/憋醒 无 任何1次 需药物治疗 无（≤2次/周） 每周2次 肺功能 （PEF or FEV1） 正常 任何一天，80%预计值或最佳值 哮喘发作 无 一年≥1次，任何一周有一次 未控制：Rules of Two 患者是否需要使用沙丁胺醇2次/周？ 患者是否晚上憋醒2次/月？ 患者沙丁胺醇用药量是否2支/年？ 哮喘 手术 控制期： 一般能够很好的耐受手术和麻醉 围术期支气管痉挛的发生率2% 部分控制：大手术（尤其是上腹部），患者年龄大于50岁时，围术期并发症的发生率增加 未控制：围术期支气管痉挛，痰栓堵塞，肺不张，气道感染，呼吸衰竭的发生率高 择期手术应在哮喘控制期实行 ——British Journal of Anesthesia 103:157-165(2009) 术前评估要点 病史+查体+检查（肺功能，血气分析） 患者是否有哮喘？ 哮喘控制情况？： 哮喘的严重程度总是被低估：查体和检查很重要 注意询问：活动耐量？诱发因素？合并症？ 药物过敏史：NSAIDs过敏，成年哮喘患者21%，儿童5% 术前评估：药物治疗 控制期：一般不需要增加额外药物治疗 部分控制：手术前一周将吸入性糖皮质激素的量增加一倍 未控制：口服地塞米松3天 上气道感染：治愈后4-6周行择期手术 ——British Journal of Anesthesia 103：157-165（2009） ——CLIN REV ALLERGY 3：127-141，1985 术前评估：药物治疗 治疗哮喘的药物继续使用至手术当日 Β受体激动剂和抗胆碱药物给药方法改为雾化吸入 吸入激素继续使用 可能存在皮质功能不全，需要激素补充治疗 倍氯米松的吸入量1500mcg/d 强的松10mg/d，持续2w 在过去6个月中进行短期大剂量激素治疗 术前准备 药物带入手术室 保暖 镇静 避免哭闹 避免致敏因素 麻醉诱导 诱导期支气管痉挛发生率不高，但很危险 诱导前30分钟吸入2揿沙丁胺醇 诱导用药：宜静脉诱导，避免可能导致组胺释放的药物 气道管理：插管前麻醉深度足够，LMA是很好的选择 哮喘未控制的患者宜实施区域麻醉：椎管内，神经/神经丛阻滞 麻醉维持 术中支气管痉挛的处理 检查有无诱发因素，暂停手术刺激 加深麻醉深度 经气管插管给予10揿沙丁胺醇 给予琥珀酸氢考100-200mg静脉滴注 重症患者：氯胺酮或肾上腺