培训资料--胸外科大课胸外伤脓胸.ppt

CT有助于判断脓腔大小、部位及对少量脓胸的显示。 B超可帮助确定胸腔积液部位及范围，帮助脓胸穿刺定位。 胸腔穿刺抽出脓液即可确诊，将脓液送检，并作细菌培养和药敏试验。 右侧急性脓胸 左侧全脓胸 双侧包裹性慢性脓胸 治疗 治疗原则； 控制感染、积极排尽胸膜腔积脓，尽快促进肺膨胀和支持治疗。给予足量维生素、高蛋白饮食，对于体质衰竭及贫血病人，可少量多次输注新鲜血。 控制感染 选用有效、足量抗生素控制感染，并根据细菌培养及药敏试验，及时调整抗生素。 排出胸腔积脓，及时排出胸腔积脓是脓胸治疗的关键，不仅可以减轻感染中毒症状，而且可促使肺膨胀，对恢复肺功能具有积极作用。 脓腔穿刺 适用于渗出期，其脓汁稀薄，易于抽出，抽脓后胸腔内注入一定量的抗生素。 闭式引流 经多次穿刺抽脓无明显好转、积脓又增加或脓液稠厚不易抽出者，腐败性脓胸或脓气胸，穿刺抽脓有困难的包裹性脓胸病例，宜行胸腔闭式引流（肋间/肋床）。 开胸手术 经胸腔闭式引流后不见好转或脓腔分割形成多房性脓胸，可行早期开胸手术，清除胸膜腔脓汁及病灶。 慢性脓胸 急性脓胸与慢性脓胸没有截然的分界线，一般急性脓胸超过3个月则进入慢性脓胸期。 形成慢性脓胸的主要原因： 急性脓胸引流不及时，引流部位不当，引流管过细，插入深度不恰当，或过早拔出引流管。 异物存留于胸膜腔内 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘 特发性感染，如结核、真菌及寄生虫 邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿 临床表现及诊断 全身中毒症状及营养不良，如低热、乏力、消瘦、贫血及低蛋白血症，并有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。 患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱或消失，气管及纵隔偏向患侧，部分病人有杵状指／趾。 胸部X线 胸膜肥厚，肋间隙变窄及大片密度增高模糊阴影，膈肌升高，纵隔移向患侧。必要时CT、支气管镜检查 未作胸腔引流的脓胸，应行脓腔穿刺，抽出脓液化验检查，并作细菌培养及药敏试验。已有引流者，应了解窦道与脓腔的关系，必要时可行窦道及脓腔造影，为进一步治疗提供依据。 治疗 治疗原则： 改善全身情况，消除中毒症状和营养不良； 消灭致病原因和脓腔； 尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。 脓腔引流 已行胸腔闭式引流者，若脓腔大、脓液稠厚、胸腔闭式引流通畅性差，胸腔粘连、纵隔固定，方可改为胸腔开放式引流。待脓腔容积测定少于10ml，可拔出引流管，瘘道自然愈合。 原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人，应重新调整引流，以排出胸腔积脓，为以后手术创造条件，少数病人还可因引流改善后而使脓腔闭合。分为经肋间胸腔闭式引流术和经肋骨床胸腔闭式引流术。 手术治疗： 胸膜纤维板剥脱术 剥离壁层及脏层增厚的纤维板，消除脓腔，恢复胸壁呼吸运动，并使肺重新膨胀。是慢性脓胸较理想的治疗方法。 仅适用于肺内无病变，剥离后肺能够膨胀的病例。 脓胸纤维板剥脱术 胸廓成型术 手术切除与脓腔相应的肋骨，切除壁层纤维板 进入脓腔，清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔。如有支气管胸膜瘘，游离瘘口，切除不健康的残端，丝线缝合，并使胸壁塌陷；如脓腔较大，应游离胸壁带蒂肌瓣或／和带蒂大网膜填塞，消灭脓腔。 胸膜肺切除术 慢性脓胸伴有肺内广泛病变，如肺脓肿、支气管扩张或支气管胸膜瘘，应根据病变范围，将脓胸纤维板与病肺一并切除。 此手术较复杂，出血多，危险性较大，应严格掌握适应症并做好充分的准备。 分类 闭合性气胸：胸膜腔与外界不相通，患侧胸内压低于大气压，但高于健侧胸内压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。轻者可无症状，重者可有不同程度的呼吸困难，可出现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，患侧呼吸音减弱或消失。 开放性气胸：胸膜腔与外界相通，气体经伤口出入胸膜腔，伤侧胸内压等于或大于大气压。患者可出现明显呼吸困难，口唇发绀。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸膜腔发出吸吮样声音的伤口。伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重者可伴有休克。 张力性气胸：胸壁表面或肺表面有带有活瓣的开放性伤口，气体通过该伤口持续进入胸膜腔却不能排出，伤侧胸膜腔压力持续增高，最终超过大气压。患者表现为持续加重的呼吸困难，最终呈现濒死状态。伤侧肋间隙明显增宽，胸廓饱满，气管明显向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失，纵隔、皮下气肿。若急救不及时，大多数患者很快死亡。 左侧大量气胸