急性冠脉综合征护理查房精要.ppt

急性冠脉综合症 护理查房 目 录 急性冠脉综合征？ 定 义： 急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。 急性冠脉综合征临床表现 典型表现: 为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。 病史汇报 患者 江** 女 51岁，以“腰椎间盘突出症”收入我科，入院时T:36.6℃ P:78次/分 R:18次/分Bp126/84mmHg。患者既往有冠心病、不稳定心绞痛病史两年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。平素身体健康，否认高血压、糖尿病、等慢性病史。患者于2014年9月14日9时在无明显诱因下突发胸闷、胸痛，当时无发热，无呕吐腹泻，无头痛，无肢体活动异常，测心率78次/分，血压110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有缓解，但仍觉胸闷胸痛。已完善心电图、心肌酶谱、心梗三项等检查，并建立静脉通道。通知二线班，并请心内科会诊，专科诊断：冠心病急性冠脉综合征，会诊意见：转心内科专科就诊。 项目 治疗护理 1、立即通知医生 2、严格卧床休息、抬高床头、吸氧 3、遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，立即开通静脉通道，持续心电监护 4、急查心电图及心肌酶谱，心梗三项等检查，请心内科会诊。 护理诊断 P1：胸 痛 ：与心肌缺血坏死有关 P2：气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 P3：活动无耐力 ：与心功能不全导致心排血量下降 关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不 足有关 P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关 P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排 便有关 P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P8：潜在并发症 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等 疼 痛 胸 痛 ：与心肌缺血缺氧有关 护理目标：疼痛减轻或解除 护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡 气体交换受损 气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 护理措施： 1 保持呼吸道通畅，半卧位。 2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。 4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。 活动无耐力 活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施： 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足， 2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房，及时发现病人需要 焦虑、恐惧 焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关 护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解 护理措施： 1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 2 做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 的信心 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 有受伤的危险 有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关 护理目标：患者无坠床 跌倒的发生 护理措施： 1 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等 护理评价：患者住院期间未发生坠床、 跌倒 有便秘的危险 便秘 与长期卧床，活动量减少有关 护理目标：保持大便通畅 护理措施： 1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水 2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动 3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 为患者排便提供隐蔽的环境，注