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小儿少见脑转移瘤 摘要：小儿脑转移瘤较少见，总体发病率相当低，患者总体预后较差，多见于白血病、淋巴瘤、尤文肉瘤等。关于其他一些罕见脑转移瘤报道较少，如恶性生殖细胞瘤、黑色素瘤、肾恶性杆状细胞瘤等。本文综述国内外关于小儿少见脑转移瘤的诊断、治疗及预后的研究进展。 1 概述?　　颅脑是晚期恶性肿瘤较为常见的转移部位，随着恶性肿瘤患者病情进展，临床上成人恶性肿瘤脑转移发生率约为20%～40%[1]，发生于小儿的脑转移瘤极为少见，文献[2]报道发病率仅1%～10%。脑转移瘤中，常见的原发病灶有肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、消化道恶性肿瘤等。小儿脑转移瘤总体发生率低于成人，两者在诊断、组织学类型、生物学行为和治疗预后上有所区别，不能将小儿脑肿瘤视为成人脑肿瘤的“缩影”[3]。小儿脑转移瘤临床表现与成人相似，主要表现为颅内压增高、精神症状、癫痫发作、肢体及语言功能障碍等。很多患者在行影像学检查前大多已表现出典型的临床症状，这对诊断小儿脑转移瘤具有重要意义。小儿除了常见的白血病、淋巴瘤、尤文肉瘤等脑转移瘤外，还有其他一些罕见脑转移瘤，如恶性生殖细胞瘤、黑色素瘤、肾恶性杆状细胞瘤等。随着神经影像学和脑转移瘤综合治疗的发展，这些少见肿瘤的确诊率和治疗效果上有了长足进步，而相关文献报道确不多见，现将小儿少见脑转移瘤的诊治情况综述如下。?　　2 几种少见的小儿脑转移瘤?　　2.1 恶性生殖细胞瘤 生殖细胞肿瘤（germ cell tumors，GCTs）在20岁以下小儿恶性肿瘤中约占3%～5%，小儿恶性生殖细胞瘤发病率较低，年发病率约为2.4/100万[4]。小儿生殖细胞瘤约70%发生在性腺外，多好发于卵巢、睾丸、骶尾骨、后腹膜、胸腔纵隔、椎管内和脑的松果体区等中线部位，不同发病部位有着不同的临床表现，常因扪及肿块产生压迫症状就诊。约15%～30%患者出现远处转移，肺部是常见的转移部位，其次是淋巴结、肝脏和骨。?　　恶性生殖细胞瘤有较为特殊的生化标记，可作为辅助诊断及术后随访的指标，其中甲胎蛋白（AFP）水平是恶性生殖细胞瘤重要的生化指标，当手术切除GCTs后复查AFP通常会明显降低，若肿瘤再次复发时，AFP值常会显著升高。另外，绒毛膜促性腺激素（β-hCG）也是诊断小儿恶性生殖细胞瘤常用生物学标志，常规检测AFP和β-hCG有助于诊断和疗效评估。?　　小儿恶性生殖细胞瘤的治疗方法主要以手术切除为主，同时术后辅以放疗或化疗的综合治疗。采用化疗联合手术切除肿瘤的治疗方案可使患儿的生存率提高到60%～80%[5]。应用经典的小儿恶性生殖细胞瘤化疗方案：顺铂+依托泊苷+博来霉素（PEB）可获得较好疗效[6]。虽然肿瘤对放疗敏感，但放疗后的远期并发症较多，影响患者生存质量，应尽量避免放疗在恶性生殖细胞瘤的应用，残留病灶通过化疗也可获得较好疗效[7]。?　　关于小儿恶性生殖细胞瘤的脑转移报道较少，美国圣祖德小儿研究中心（St Jude）回顾过去40年研究显示206例小儿恶性生殖细胞瘤中16例（7.8%）出现脑转移。16例中2例在早期确诊为肿瘤脑转移，12例是在病情进展或恶化后最终确诊，另2例是在进行尸体解剖后确诊的。16例患儿中14例伴随出现肿瘤肺转移。研究人员认为随着现代诊疗手段的进步，手术及放化疗技术的提高，小儿GCTs脑转移的治疗效果显著，生存率正逐步提高[8]。Kebudi等[9]对1100例小儿恶性生殖细胞瘤进行研究，结果显示13岁以上的患儿有16例出现脑转移，其中2例是原发性颅内绒毛膜癌和內胚窦瘤，这两种疾病十分罕见，恶性度极高，治疗及预后均较差，这2例患儿最终分别死于脑疝晚期及术后并发症。?　　恶性生殖细胞瘤病理类型，确诊时间的早晚及有无转移与预后相关，患儿年龄越小，生存率越高。发生于性腺的恶性生殖细胞瘤未发生转移，并且早期手术治疗，辅以化疗后生存率多在60%以上，预后相对较好。发生性腺外的恶性生殖细胞瘤出现脑转移后患儿预后通常较差，Spunt等[8]指出小儿性腺外的生殖细胞瘤有较高的脑转移发生率，预后相对较差，多数患儿临床表现为颅高压征象，如头痛、恶心、呕吐、癫痫发作等，患儿虽经积极综合治疗，包括手术及术后放化疗等，但多数患者最终仍死于疾病进展期和术后并发症，仅少数人得以存活。?　　2.2 恶性黑色素瘤 中枢神经系统原发性恶性黑色素瘤比较罕见，多见于成人，白种人相对好发，恶性度高，转移发生早，高度恶性者可侵犯颅骨及脊髓组织，死亡率高，发病原因尚不明确，可能与基因变异、遗传、环境等因素有关。　　小儿脑内原发性恶性黑色素瘤较为少见，仅占所有小儿恶性肿瘤的1%。临床表现通常无特异性，可表现为颅高压症状及神经系统损害定位症状，严重时可发生肿瘤内脑实质或蛛网膜下腔出血，继而出现严重意识障碍，甚至脑疝。影像学表现多样，通常头颅CT可见类圆