消化道重建技术规范-小肠10答案.pptx

——小肠切除术后重建技术小肠壁的组织特性陈季强主编.基础医学教程各论（上册）[M].科学出版社.2004：559-587.小肠壁上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞和内分泌细胞组成黏膜腔面环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖很少回缩且不易撕裂最富有拉力愈合能力强黏膜下层是缝合肠壁中取得良好愈合的主要层次，因而，都需要缝合到这一层。小肠壁的组织特性胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分。小肠吻合口在术后早期迅即出现胶原量下降，但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶原量的恢复也较迅速。Hawley发现小肠的胶原酶较结肠少。先天性疾病复杂肠瘘器质性病变小肠闭锁、肠旋转不良、家族性多发息肉…复杂肠瘘肠管狭窄梗阻、坏死穿孔或出血小肠切除适应症肿瘤病变腺癌、肉瘤、类癌…重建的基本原则秦新裕，刘凤林.全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估[J].中华胃肠外科杂志.2004,7(1)：10-11.确保吻合处血供吻合口无张力吻合口出血吻合口瘘吻合口狭窄…吻合的安全性具备正常消化道功能预防及避免并发症食物贮存、消化和吸收重建的要点术者应根据不同情况，选择合适的小肠吻合重建方式，实施规范的小肠吻合技术对于降低病人术后并发症发生率有重要意义肠段切除的多少与病人的预后密切相关，如果涉及到大段小肠切除，必须慎重处理小肠吻合方式直线型缝合器机械吻合手工吻合双层缝合单层缝合直线型切割吻合器圆形吻合器小肠吻合方式：手工吻合单层缝合双层缝合小肠吻合方式：手工吻合操作简便封闭严密操作简便，费时较少单层缝合双层缝合对术者操作技术要求较高内翻的组织多，吻合口壁厚，组织反应较大，易产生吻合口狭窄肠壁内层组织的压迫绞窄、血供不良可导致吻合口愈合不良优势缺陷小肠吻合方式：手工吻合在肠管系膜缘侧和对系膜缘侧分别用两根4-0可吸收缝线缝合打结（暂不剪线尾）以连续方式缝合两端小肠肠壁，后壁缝合后，将缝线与牵引线的线尾打结将小肠吻合处翻转，以同样方式缝合前壁，线结都打在肠腔外关闭系膜裂孔，检查吻合口质量单层吻合具体方法：部分研究者认为手工单层吻合方式优于上述经典双层吻合方式，原因是双层吻合方式造成肠壁内层组织的压迫绞窄、血供不良可导致吻合口愈合不良[5]黄从云,彭淑牖.胃肠道吻合的沿革.中华胃肠外科杂志,2005;8(6):3.小肠吻合方式：机械吻合减少吻合口漏等相关并发症吻合口标准化，吻合质量安全可靠操作简便，缩短手术时间要求术者了解器械的结构、性能和工作原理，按照规范进行操作。前提小肠吻合方式：机械吻合吻合器种类：圆形吻合器、直线型切割吻合器、直线型缝合器等；小肠吻合可选择圆形吻合器：多选用直柄圆形吻合器规格多种25mm型号最为常用圆形吻合器可用于小肠端侧吻合或侧侧吻合吻合器操作要点小肠吻合方式：机械吻合小肠重建术式手工端端吻合图1.在系膜侧和对侧缝线牵引图2.可吸收缝线连续缝合肠壁全层图3.前壁全层连续缝合，内翻肠壁图4.外层浆肌层包埋图5.关闭系膜裂孔手工侧侧吻合图a.后壁浆肌层连续缝合图b.切开前壁后，做后壁全层缝合和前壁内翻缝合图c.外层浆肌层包埋注意：目前仅在无法去除梗阻原因或病人情况不允许行肠切除时，才作侧侧吻合。手工端侧吻合回肠-横结肠端侧吻合TIPS：端侧吻合多用于远近端肠管直径相差较大，或为防止肠内容物反流而行Y吻合。或在右半结肠切除术后小肠和结肠口径不一致时，也可行小肠断端与结肠侧面相吻合。机械吻合小肠吻合技术要点其他问题如确定切除范围肠穿刺、切开减压，改善显露注意减压部位一定要在拟切除部位的肠管注意无菌操作注意勿使肠管内容物流入腹腔、污染切口·确定肠管是否坏死（根据肠管色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象）小肠吻合技术要点肠管呈紫褐色、黑红色、黑色或灰白色肠壁菲薄、变软和无弹性肠管浆膜失去光泽肠系膜血管搏动消失肠管失去蠕动能力肠管坏死？具备以上其中3点，经较长时间热敷、或放入腹腔内、或用0.25%普鲁卡因行肠系膜封闭，而血运无明显改善时，即属肠坏死，应予以切除。小肠吻合技术要点选择能够承受和维持被缝合组织张力、至组织充分愈合的最细缝线13疑有大段肠管坏死时，必须争取保留尽可能多的肠管；怀疑迟发性肠坏死时，若患者是老年人，偏向切除；若是小儿，则可予保留，如症状加重，则再次剖腹探查。2如无法判断肠管活力，可将可疑坏死肠管经切口拖出行简单造口，观察24至84小时后行再次剖腹探查术；其他：　注意肠管血液供应，切除范围应成扇形；　肠钳不宜夹得太紧，以防血栓；　避免肠管扭曲，肠壁内翻不宜太多；　处理两端肠腔大小悬殊情况；　缝合系膜时不能扎住血管或漏缝；　使用吻合器吻合后一定要探查吻合口，注意出血。小肠吻合技术要点关闭系膜时注意不要缝扎血管，也勿漏缝选用可吸收缝线缝合Tips陷阱与对策吻合技术对吻合口愈合和通畅度均有影响BallantyneGH.Intest