OPCAB围手术期常用心血管药物的应用--大学要点.pptVIP

OPCAB围手术期 常用心血管药物的应用 概论 计算输注速率： 药量 浓度 速率 mcg/min?mcg/ml ?ml/min 常用药物起始用量： 多巴胺、多巴酚丁胺 5mcg/kg/min 硝酸甘油 0.5mcg/kg/min 肾上腺素、去甲、异丙 0.05mcg/kg/min 肾上腺能受体药理学 受体活性： 受体部位的药物浓度受组织灌注、药物的蛋白结合、脂溶性、离子状态、弥散特性和局部代谢等因素的影响。 受体数量：上调（受体数增加）如长期应用?-受体阻滞药；下调（受体数减少）长期过度的受体刺激，如抗哮喘治疗。 肾上腺能受体药理学 药物-受体的亲和力与效应 受体激活是某一药物通过细胞内的生物化学变化完成的。如? 受体激活可能打开钙离子进入平滑肌细胞的通道。?受体激活可增加平滑肌细胞腺苷环化酶活性，增加cAMP水平。 细胞反应，例如增加细胞内钙离子可导致平滑肌细胞收缩。相反，增加cAMP则使平滑肌松弛。 许多因素可以改变受体激活带来的细胞反应。如酸中毒、低氧可以减少许多组织对受体刺激后的反应性。 肾上腺能受体药理学 某些临床意义 ?-blocker剂量必须个体化，因为病人具有不同的血中儿茶酚胺水平、组织受体数量以及不同的细胞反应性。 ?-blocker停药综合征，长期用药后突然停药导致高肾上腺能状态，表现为心动过速和高血压。导致心肌缺血或梗死。因此，应持续用至术前或逐渐减量。 肾上腺能受体药理学 肾上腺素能受体亚型 ?1突触后受体。介导外周血管收缩（动脉和静脉），心脏?1受体导致正性肌力同时减慢心率。 ?2受体，突触前?2受体减少去甲肾上腺素的释放，中枢?2受体激活产生降压和镇静作用；突触后?2受体作用介导血管平滑肌收缩，类似于?1受体的作用。但可能不是神经支配的。同时刺激?2和?1受体则血管收缩更显著。 肾上腺能受体药理学 ?1突触后受体激活心脏而增加心率、收缩力、房室结传导和自律性；也导致脂肪分解和肾素释放增加。 ?2受体，突触后受体介导外周血管扩张，钾摄取、胰岛素释放、支气管扩张、子宫松弛这些受体在心肌上也存在。 突触前受体增加交感神经末梢去甲的释放。 多巴胺受体介导肾和肠系膜血管扩张、增加肾盐的排出和减少胃肠运动。 ?-受体阻滞药 作用： HR 下降 收缩力 下降（LVEDP上升） BP 下降 SVR 升高（除非有内在交感活性） 房室传导 下降 心房不应期 增加 自律性 降低 ?-受体阻滞药 优点 降低心肌氧耗（HR和收缩力） 增加舒张期充盈时间，对心肌氧供非常重要。 与硝酸甘油合用对心肌缺血的治疗具有协同作用。 具有抗心律失常作用，特别是房性心律失常；对儿茶酚胺引起的室性心律失常也有效。 减低左室射血速率（对室间隔肥厚或主动脉夹层有益）。 具有抗高血压作用。 围术期应维持用药，口服至术日晨，术中及术后静脉用药（口服量的十分之一或更少） ?-受体阻滞药 缺点 严重的心动过缓 心脏传导阻滞（I、II、III度，尤其先前有传导异常或静脉同时给予?-受体阻滞药和钙通道阻滞药）。 支气管痉挛。 充血性心衰加重。 掩盖低血糖征象（除外出汗） ?2-扩血管作用受抑导致SVR升高；合并外周血管疾病者用药应谨慎。 通过? 缩血管作用出现冠脉痉挛（仅发现疑似病例）。 ?-受体阻滞药 临床应用 总是从低剂量开始，缓慢增加直至出现效应。 Propranolol静注0.5-1mg的递增量，间隔2-5min。监测ECG、PCWP、BP和肺呼吸音。最大量约0.1mg/kg。 如果是患有支气管痉挛疾病者，应选用?1-受体阻滞药（倍他乐克）同时给予舒喘灵吸入。 中毒的处理， ?-受体激动剂（如大剂量异丙肾）是主力药。心脏起搏、钙剂、氨力农、高血糖素可能有效，因其不经?-受体起作用。 ?-受体阻滞药 ?-受体阻滞的评价。如果临床阻滞足够，则病人不应再行运动试验增加HR来验证。 ?受体被阻滞患者应用?或?-?激动剂时，由于 ?缩血管作用血压会显著升高，不能被?2扩血管作用解除。已增加的后负荷伴随很小的CO增加就会产生有害的血流动力学后果。 艾司洛尔可静脉注射负荷量，随之持续输注.它的超短效加选择性?1阻断和缺乏内在拟交感活性对哮喘、心衰等病人需要?阻滞药治疗时的必然选择。 ?-受体阻滞药 拉贝洛尔?、?拮抗剂（?：?=1：7），扩血管而无反射性心动过速。其作用时间长更适