pilon骨折的诊断和治疗要点.ppt

Pilon骨折包括 胫骨远端的干骺端骨折 踝关节的关节面粉碎性骨折 内踝骨折 胫骨前缘骨折 胫骨后面横形骨折 腓骨下段骨折 严重的软组织挫伤 手术治疗 ——理念的变迁 1 手术时机的选择 开放性骨折：伤后6h内急诊手术 闭合性骨折：有人建议应急诊手术或12-13天后再手术；也有人提出应保持距骨中立位，7-12天内手术；还有人认为应急诊行腓骨固定，择期再行胫骨复位固定 对于就诊时间早、无身体其他重要脏器损伤、软组织肿胀不甚严重的患者，应于急诊8-10小时内手术。 而对于受伤后因各种原因延误就诊时间，软组织肿胀明显，伴有水泡形成的患者，主张先行跟骨牵引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有限切开钢板内固定腓骨并外固定支架固定胫骨，待局部水泡愈合或肿胀基本消退后再行内固定，一般需要7-14天。 若手术推迟超过3周，血肿机化，手术操作困难，很难解剖复位，远期效果不佳。 长度：80 – 288 mm 干部孔数：5 – 21 4个远端头部螺孔向下7o成角以把持住后踝 干部 3.6mm 厚度至远端逐渐变薄为2.5mm 干部有 60o 的扭转 －术前 －楼梯摔倒 －38 岁女性 -术后 3种固定方式统计学比较 采用延期ORIF的踝关节优良率高于ORIF和有限内固定+外固定架， P＜0.05。 延期ORIF组畸形愈合、延迟愈合、创伤性关节炎的发生率较低，但统计学无明显差异， P＞0.05。 说明三种固定方法均有效，根据不同情况，灵活选择 开放性Pilon骨折的处理 开放性胫骨Pilon 骨折I期行彻底清创复位骨折内固定及I 期皮瓣修复能有效减少并发症, 降低感染率, 获得满意的踝关节功能恢复 皮肤无明显缺失者, 尽量无张力缝合; 缝合困难者, 作局部转移皮瓣覆盖骨折端并游离植皮; 损伤严重、缺损较多者, 作小腿局部岛状转移皮瓣或腹直肌游离皮瓣覆盖或者VSD覆盖，二期植皮、皮瓣转移术 外固定架 小结 软组织正确的处理 胫骨远端平台高度良好的恢复及关节面准确的复位 充分植骨为关节面提供坚实的即时支撑 坚强内固定稳定维持胫骨远端正常形态 早期功能锻炼 结束语 一个高明的外科医生应有一双鹰的眼睛，一颗狮子的心和一双女人的手。 ——伦·赖特 - 术后 胫骨远端前外侧加压接骨板 胫骨远端前外侧加压接骨板 术前 割草时摔倒 48 岁男性 - 术后 胫骨远端前外侧加压接骨板 有限内固定+外固定架 1 小切口固定主要骨折块, 借助螺纹钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定, 有助于骨折端的对位、对线与稳定; 2 手术操作简单、安全, 骨折整复时不需过多扩大创口, 内固定极为有限, 有利于创面及骨折的愈合; 3 固定可靠, 术后可早期不负重下床活动, 并于术后2 周定期放松远端万向关节, 活动踝关节, 有利于关节软骨的营养及踝穴的模造, 降低晚期创伤性关节炎的发生 应用特点 波及胫骨远端负重关节面与干骺端的骨折 （Pilon骨折） Pilon骨折的特征是: 干骺端不同程度的压缩、粉碎，高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤. 严重的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折多由高能量损伤所致, 必然伴有不同程度软组织损伤, 而多数情况下, 软组织损伤的临床表现具有一定滞后性 高能量损伤所致的Ⅱ、 Ⅲ Pilon骨折, 尤其是闭合性骨折不宜盲目急诊手术,应待软组织肿胀消退后择期手术治疗 手术时间不宜超过3周, 否则肉芽组织增生, 血肿机化, 骨折端吸收, 手术操作比较困难, 很难达到解剖复位, 远期疗效可能不佳。 分步延期ORIF 无张力下可一期关闭手术切口 张力大，现闭合前方手术切口， 5～10d后根据情况延期关闭后外侧切口 如果仍不能延期缝合，可行肌皮瓣、皮瓣转移 关闭手术切口应注意的问题 应用抗生素到术后 24 -72 小时 在固定可靠的情况下早期功能锻炼 10～16 周后负重锻炼 术后处理 Pilon骨折手术的主要失误 及所致的并发症 内植物松动和/或失去固定，畸形和（或）不愈合 部分或全部负重过早，病人不配合 关节面二期塌陷，延迟愈合 干骺端骨缺损未充分植骨 关节面不平整，创伤后关节炎 持续的骨折关节内移位（间隙大于2mm，台阶大于1mm） 畸形（外翻、内翻），阻止胫骨的复位 腓骨重建的错误（太短、旋转、轴线偏移） 创面愈合问题（皮肤坏死和感染） 错误的时间：创伤后手术太早 不正确的重建致畸形、不愈合、骨关节炎 正确的术前计划，但术中未坚持 并发症 失误 不同类型的外固定架 其特征在于踝关节上干骺端具有典型的、不同程度的压缩粉碎性表现，其高度的不稳定，关节软骨的原发性损伤及永久性关节面不完整导致不良的预后 Will 备注： 7~10张幻灯片旨在说明前外侧板的放置位置。 正确置板的前提下，１远