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细菌耐药性监测 中国医院感染网 任南 耐药菌问题日益严重 “目前药物失去作用的速度与科学家发现新药物的速度差不多。” 摘自WHO报告 抗微生物治疗面临的困境 抗药性问题始终存在 细菌不断获得新的耐药机制 以往对付耐药性的策略收效不显 70多年前青霉素的问世宣布了抗生素时代的开始。此后在各种抗生素的选择压力下，细菌形成了不同的耐药机制，以逃避抗生素的攻击。 链球菌 葡萄球菌 GNB MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌 全球多重耐药细菌的出现 MRS 耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBL 产生超广谱β-Lac酶的KPN和ECO Type I 产生Type I （AmpC）酶的阴沟、产 气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等 Pseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌 2004年10月9日 《抗菌药物临床应用指导原则》 2008年4月 《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 一. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 二. 加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定, 加强抗菌药物临床应用管理 四. 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 2008年6月 《卫生部办公厅关于重视和加强多重耐药菌的医院感染管理的通知》 一.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二.建立和完善对多重耐药菌的监测 三.预防和控制多重耐药菌的传播 四.加强抗菌药物的合理应用 五.加强对医务人员的教育和培训 六.加强对医疗机构的监管 细菌的主要耐药机制 外膜的通透性 产生低亲和力的受体 产生钝化酶或灭活酶 主动外排系统 抗菌药物耐药性的出现 敏感细菌 选择抗菌药物耐药菌株 经验治疗 + 循证治疗 感染发生基础 感染发生基础 感染病情程度 感染病情程度 疑诊细菌感染 肯定细菌感染 可能病原菌 已知病原菌 当前耐药状况 分离菌耐药情况 临床微生物室的一项重要任务是对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感试验 (AST，简称药敏试验)。 抗菌药物敏感试验 检验报告 临床治疗结果 评述 敏感 成功 正确的预测 耐药 失败 正确的预测 敏感 失败 错误的预测（假敏感） 耐药 成功 错误的预测（假耐药） 临床微生物学检验的全过程 细菌耐药监测的方法 常规药敏试验 特殊耐药机制的检测 耐药流行病学分析 AST 目的 检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果 预测 不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释 临床 不是指体外AST的结果， 强调病人用药后的疗效 治疗结果 用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一 体外R≈体内R，对R的结果可以相信 体外S≠体内S，对S的结果应持怀疑态度 定义：AST 是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（ART） 如果没有细菌耐药性检测 治疗过度：用药不当，过度使用抗生素 治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机 增加不必要的副作用 增加不必要的费用 增加细菌的耐药性 降低医疗服务的质量 （1）手工试验 1.纸片扩散法（S，I，R） 2.稀释法（MIC） 3.E test（MIC） （2）自动仪器 Vitek，Microscan， Phoenix （3）分子试验 PCR直接检测mecA基因 （4）酶试验 Nitrocefin、ESBL检测 纸片法 最适合常规实验室使用。其特点是方便、易操作，测定的药物随意可变，灵活性强。重要的是纸片法药敏试验有一套完善的质量控制方法，结果相当可靠。纸片法唯一的不足是中度耐药的菌株会出现问题。 肉汤稀释法和琼脂稀释法 是把抗菌药物倍比稀释在肉汤或琼脂中定量测定MIC的方法。稀释法可以精确测定一些厌氧菌及苛养菌，