肠瘘病人的护理(小讲课2015年7月28日)要点.ppt

肠瘘病人的护理 普外科 魏仙凤 2015.07.29 肠瘘的概念 指胃与其他空腔脏器，体腔或体外有异常的通道，肠内容物由此进入其他脏器，体腔或体外，并由此引起感染，液体丢失，内部稳态失衡，器官功能受损，营养不良等改变。 肠瘘的病因 1.先天性因素 比较少见，主要是因为肠套叠和腹外疝处理不当引起的。 2.外伤性因素 比较多见，多见于腹部战伤和创伤病人，分为开放性和闭合性两种。 肠瘘的病因 3.手术因素 手术后并发肠瘘最常见，其中以粘连性肠梗阻，胃十二指肠溃疡穿孔以及急性阑尾炎较多。 4.放射性损伤 多因腹部肿瘤行放射治疗而引发肠瘘。 肠瘘的病因 5.炎性疾病 多是因为化脓性感染，炎性肠道疾病，特异性感染引起。 6.肠梗阻 是一种重要的致瘘原因。 7.其他 肿瘤，人工流产，内镜损伤等。 肠瘘的分类 外瘘 肠内容物漏出体外 内瘘 瘘管与另一肠管或其他空腔脏器相通 肠瘘的病理生理改变 1.内稳态失衡 肠瘘病人往往存在比较严重的内稳态失衡，主要表现电解质紊乱，酸碱失衡等方面。 肠瘘的病理生理改变 2.营养不良 肠瘘病人胃肠道功能障碍，营养摄入不足；发热；瘘口和引流导致营养素的丢失。 肠瘘的病理生理改变 3.感染 感染源多为肠道细菌的外移，早期表现为局部化脓性感染，而后进入慢性感染阶段，严重者可发生脓毒症及脓毒性休克。 肠瘘的病理生理改变 4.多器官功能障碍（MOD) 多是上述几种因素共同作用的最终结果，也是肠瘘患者死亡的最主要原因。 肠瘘的临床表现 肠内瘘：因其瘘的部位不同，出现腹泻，营养不良，感染等。 肠外瘘：表现为腹壁上细小的窦道和间歇性的肠内容物或脓性物流出。 总体来说，可分为腹部表现和全身表现。 腹部表现 瘘口及漏出物 腹壁可见一个或多个瘘口，有肠液，胆汁， 气体或实物排出，是肠瘘的主要临床表现。 通过瘘口流出的液体的量和性质可大致判 断肠瘘发生的部位。 不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质 肠外瘘 流出量 流出液 十二指肠瘘 流出量可很大，多者达4000-5000/24h 含大量胆汁和胰液，有很强的刺激性和腐蚀性，导致周围皮肤糜烂 上段空肠瘘 与十二指肠瘘相似 下段空肠瘘 稍少于十二指肠瘘 淡黄色稀蛋花样液体，对周围皮肤腐蚀性较重 回肠瘘 流出量随瘘内口的口径而异，较空肠瘘为少 肠液较稠，刺激性较轻，口服的食物基本不呈原形 结、直肠瘘 流出量少 呈半成形或成形粪便 腹部表现 腹壁 腹部瘘口周围常可见潮红、糜烂和轻度肿胀， 病人常感觉疼痛难忍，部分可出现感染、脓痂、溃 疡或出血。 腹部表现 腹内感染 主要是腹内脓肿，可出现肠脓肿、膈下 脓肿、肝下脓肿或瘘管周围脓肿等。 全身表现 一般出现食欲不振、思想负担重、饮食不佳等症状。 大量肠液丢失，可出现低钠、低钾等电解质失衡，营养物质吸收少，白蛋白下降，浮肿，营养不良。 合并感染者，可出现寒战、高热，伴呼吸急促，血压下降。 肠瘘的常见并发症 1.腹腔感染 2.多器官功能障碍 3.胃肠道出血 4.短肠综合症 5.深部真菌感染 6.抗生素相关性肠炎 肠瘘的治疗 一、治疗原则： 1.纠正内稳态失衡 2.控制感染 3.加强瘘口的管理 4.重视营养支持 5.维护器官的重要功能 6.防止并发症 7.设法关闭瘘口 二、治疗的四个阶段 第一阶段： 1.有效的引流，控制感染； 2.维持内稳态平衡； 3.给予肠外营养支持； 4.监测重要脏器的功能。 二、治疗的四个阶段 第二阶段： 1.寻找感染灶，改善引流，控制感染。 2.加强监测，维护重要器官功能。 3.防治并发症（全身感染、大出血）。 4.细致的营养支持和维持内稳态平衡。 二、治疗的四个阶段 第三阶段： 对于稳定的病人：寻找原因；设法由肠外营养改为肠内营养支持。 对于病情未稳定的病人：寻找感染灶，设法引流；加强营养支持。 二、治疗的四个阶段 第四阶段： 主要为手术期处理，多数病人需要 进行肠外营养3-4周。 三、控制感染 感染来源：肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜炎。 控制感染：对于腹腔脓肿和腹膜炎，合理有效的引流是控制感染的主要方法；抗生素可以协同引流控制感染。 四、肠外瘘的局部护理 1.处理原则: 1.有效的将溢漏的肠液及时清除，使肠液按治疗要求、按给予的途径引流至体外； 2.促进管状肠外瘘的自然愈合； 3.设法恢复肠道的连续性，达到能应用肠内