局灶节段性硬化性肾小球肾炎剖析.pptVIP

成人原发性局灶节段性肾小球硬化 概述 治疗方案与原则 诊断要点 临床表现 发病机制 概述 1 局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）是以病理形态学特征来命名的常见的肾小球疾病。其病变特征是部分(局灶)肾小球和（或）肾小球部分毛细血管襻（节段）发生硬化性改变；病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管-间质病变。蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进展性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。 成人原发性局灶节段性肾小球硬化 发病机制 2 尚不清楚。 两种学说： 一是损伤——瘢痕学说，即认为FSGS是肾小球受损后修复的结果； 二是主动致病学说，即认为FSGS是肾小球固有细胞受某些致病因子的刺激后被激活，进而主导病变的形成，足细胞的演变是其中的一个非常关键的环节。 目前认为以下几个方面在起发病全过程中可能起着十分重要的作用：遗传背景；循环渗透性因子；FSGS的形成；FSGS的进展、恶化，终至终末期肾脏病。 同时劳累、盐分摄入过多、高血压、高血脂、健存肾单位的高动力状态等因素加重病变进展。 成人原发性局灶节段性肾小球硬化 临床表现 3 本病见于任何年龄，儿童及青少年多见，男性多于女性。 （1）. 临床表现 无特征性，大多数以起病隐匿的肾病综合征首发，部分可由微小病变型肾病转变而来，镜下血尿常见（约占2/3左右），可有肉眼血尿。疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害，但多数患者在病程中逐渐发生。上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床症状。 （2）. 实验室检查 80%以上的患者尿蛋白呈非选择性，即尿中以分子量较大的蛋白质（如IgG、C3、α2 巨球蛋白）为主。见多形性红细胞尿。常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症。血清IgG 降低，补体正常。20%～30%的患者循环免疫复合物阳性。 成人原发性局灶节段性肾小球硬化 （3）病理表现 光镜： 局灶节段分布 受累节段硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等） 相应肾小管萎缩 肾间质纤维化 FSGS 门部型 FSGS 周边型 FSGS 顶部型 （3）病理表现 免疫病理： IgM、C3在受累肾小球 节段团块状沉积 电镜： 肾小球上皮细胞足突广泛融合 诊断要点 4 4 确诊有赖于肾活检病理诊断。 以下几点有助FSGS 诊断： ①早期存在高血压和肾功能损害。起病就存在高血压和肾功能损害，尤其成年患者更突出； ②镜下血尿发生率高。约2/3 的FSGS患者见镜下血尿； ③尿蛋白的选择性差。尽管一些患者早期也可出现选择性蛋白尿，但多数FSGS 患者为非选择性蛋白尿（微小病变患者则以选择性蛋白尿多见）； ④肾小管功能受损。FSGS 患者尿中NAG、视黄醇结合蛋白（RBP）、尿溶菌酶水平升高，尿渗透压降低； ⑤血清IgG 水平。血清IgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG 的丢失量； ⑥对激素治疗的反应差。一些FSGS 患者早期激素治疗敏感，晚期激素治疗抵抗。 在确诊为FSGS 后，需排除各种继发性FSGS 的可能性。 成人原发性局灶节段性肾小球硬化 治疗方案与原则 5 原发性FSGS的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关；控制蛋白尿，尤其是肾病综合征的FSGS患者控制蛋白尿对预后有重要影响，多数原发性FSGS患者病程较长，即使完全缓解的患者，其复发率可高达40%；治疗过程中需不断权衡激素和免疫抑制治疗的风险和获益。 (1). 原发性 FSGS 的治疗原则是： A 积极对症治疗：包括抗凝、抗血栓形成，降血压，降血脂，降蛋白尿（ACEI/ARB），营养的维护与支持疗法； B 保护肾功能：防止或延缓肾功能损害，减慢病情进展； C 防治并发症：包括感染，血栓栓塞性并发症，水电解质及酸碱代谢异常，药物治疗的不良反应等； D 病情反复发作的肾病综合征患者，可以考虑糖皮质激素和免疫抑制药物治疗。 成人原发性局灶节段性肾小球硬化 (2). 治疗方案选择： A 初始治疗 表现为肾病综合征的FSGS患者的初始治疗可使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。首次治疗很重要，其疗效对估计病情、确定长期治疗方案及预后判断有重要意义。 泼尼松1mg／kg﹒d，晨顿服（最大剂量60mg／d）。初始大剂量糖皮质激素使用至少8周，如能耐受最长可使用至16周。达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。 判定糖皮质激素抵抗的标准是：泼尼松1mg/（kg·d）4 个月后仍持续存在肾病综合