改善围手术期止血效果解析.pptx

采取措施改善手术与创伤情况下的围手术期止血效果DEBORAH J. NEVELEFF; LARRY W. KRAISS, MD 爱惜康手术室护理学院 每月一谈（2010年11月） 围手术期止血对于手术成功至关重要。 出血控制不力会引起严重的不良结果，包括手术期延长、计划外输血、休克、感染、伤口愈合不良、住院期延长以及死亡。 在手术与创伤情况下对出血进行适当的临床干预，需要整个围手术期团队的仔细协调合作。围手术期护士因其在患者护理中的重要地位，必须熟知出血过多的风险因素，以及止血药、环境温度、输血在手术患者出血控制中的基本作用。了解局部止血药的特征、安全性、功效及费用，有助于在手术室内对止血药进行适当的选择。通过循证方法用于实践，围手术期护士能对有效的术中止血提供支持，从而改善患者转归。 摘要 通过内部机制或临床干预达到围手术期止血对于手术成功至关重要。 出血控制不力会引起术中和术后严重的不良结果，包括计划外输血及接触血液制品的相关风险、休克、感染、伤口愈合不良以及死亡。手术中止血难度取决于失血量的大小，尤其是在创伤病例中。 出血通常分为轻度出血、中度但可控制的出血以及不可控制的出血。手术期、住院期延长，以及其它与围手术期出血相关的护理问题会造成护理成本的增加。 手术与创伤情况下的监护由外科医师组成的多学科小组、麻醉师、护士及技术人员提供，具体组成由手术类别与患者的临床状况决定。由于围手术期护士在患者护理中的重要作用，因此与止血效果的改善密切相关。 护士在手术室中的责任包括保持无菌环境、协调患者护理以及计划设备需求。此外，围手术期护士常协助评估术中出血控制的效果，准备局部止血药，并且在必要时预定血液制品。 在具有功能性凝血链的患者体内，凝血过程始于创伤诱导的血管破裂，血管外组织暴露于血细胞、内皮细胞、凝血因子及其它随血液流动的物质。在初级凝血过程中，血小板活化，粘附于破裂的血管表面并且相互聚集，形成暂时性栓子。随后血流中的凝血因子被激活，推动一个基于蛋白质的过程，称为凝血链，该链生成凝血酶，后者促进纤维蛋白的形成。最后，纤维蛋白网与聚集的血小板相结合，稳定血小板栓子，并且在出血部位形成纤维蛋白凝块，防止进一步失血。 凝血链是一个复杂的过程，涉及多种相互作用与凝血因子的活化，这些都是正常凝血功能所必需的（图1，见下页）。简言之，凝血链包括内源性通路（例如接触激活）与外源性通路（例如组织因子），前者可通过部分凝血激活酶时间进行衡量，后者可通过凝血酶原时间予以衡量。这两条通路均能激活一条共同通路，使凝血因子X在凝血因子V存在的情况下被活化；凝血酶原随之被切割，释放出凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白。 凝血原理 图1.凝血链 外源性通路 （PT） 内源性通路 （PPT） 共同通路 组织凝血激活酶 磷脂 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白血凝块 PT = 凝血酶原时间；PTT = 部分凝血激活酶时间。    患者状况与环境因素均会影响血凝块的形成，血小板异常会妨碍止血，例如： 血小板减少症，该病症在接受化疗的肿瘤患者中尤为常见。 肾衰竭患者的血小板水平正常，但血小板功能因尿毒症而受到损害。 抗血小板药物也会对血小板功能造成影响，例如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷，此类药物常用于降低心脏病发作与中风的风险，以及外周动脉病的治疗。 抗凝药治疗引起的凝血级联异常同样会抑制血凝块的形成，例如肝素或华法林。 败血症、肝硬化、自身免疫性疾病及消耗性疾病因破坏患者的凝血因子，也会影响血凝块的形成。 一种较罕见的情况是，患者患有遗传性凝血功能异常，例如血管性血友病。 术中低体温是一种抑制血凝块形成的环境因素，因为凝血链在低温情况下效率较低。 对于具有某些术前风险因素（例如体重过低、老年、低血压、心率过低）的患者而言，低体温会造成更大的风险，急性失血的患者更容易出现低体温。在对14项研究进行的荟萃分析中，比较了2000多例体温正常及轻度偏低的手术患者的失血情况与输血需求，显示体温偏低不到1℃即会导致术中失血增加16%（P 0.009），增大输血风险达22%（P 0.027）。频繁监测体温与复温措施能够改善低体温患者的转归。 通过手术手段控制所有手术造成的出血来源，且患者自身凝血系统能够有效封闭出血的微血管，在这种情况下即达到最佳止血。此时无需进一步的止血处理，但在手术室中并非总能达到最佳效果。围手术期止血措施应着重于在不借助输血的情况下达到满意的止血效果。 即便在血液制品输注不可避免的情况下，也应采取措施减少失血或加强患者自身止血机制，以降低输注量。