大庆农科委2014年8月居民健康档案的培训要点.pptVIP

城乡居民健康档案管理 赵守梅 Tel 主 要 内 容 一、健康档案的建立管理 二、健康档案的书写标准 三、健康档案的其他管理 居 民 健 康 档 案 建 立 管 理 健康档案基本概念 健康档案基本内容 健康档案建立目的及意义 健康档案建立基本要求 健康档案建立管理流程 一、健康档案的建立管理 （一）居民健康档案的概念 医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录 居民个人健康为核心 贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源 概 念 健康档案的服务对象及类型 * 纸质健康档案 电子健康档案 服务对象：常住居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等人群为重点 （二）居民健康档案的基本内容 姓名、性别等基础信息 1.个人基本信息 既往史、 家族史等疾病健康信息 2.健康体检 3.重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录 0-6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病 重性精神疾病患者 接诊 转诊 会诊 一般健康体检 生活方式 健康状况 疾病用药情况 健康评价 居民健康档案的基本内容的信息来源 一、卫生服务过程中的各种服务记录 二、定期或不定期的健康体检记录 三、专题健康或疾病调查记录 1、满足自我保健的需要 2、满足健康管理的需要 3、满足健康决策的需要 （三）居民健康档案的作用 设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句 是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料 以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式 各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整 按医学科学通用规范记录 图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误 健康问题名称符合疾病分类标准 健康问题描述符合医学规范 如实地记载 调查不太明晰的情况 不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力 （四）居民健康档案的基本要求 可用性 确定建档对象流程图 （五）健康档案建立与管理流程 2009年规范 2011年规范 居民健康档案编号 采用16位编码制 采用17位编码制 2011版 个人基本信息新增内容 暴露史 生活环境 2011版 体检表删除部分 臀围 cm 腰臀围比值 2011版 体检表新增部份 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 居民健康档案2个规范版本的区别 2009年规范 2011年规范 体检表不同部份　 职业暴露 职业病