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药物流行病学研究新方法——回顾与展望Newest Methods in Pharmacoepidemiology: back to basics and beyond 上海市药品不良反应监测中心 杜文民 Shanghai Center for Adverse Drug Reaction Monitoring Du Wenmin 药物流行病学(Pharmacoepidemiology) 药物流行病学是研究大人群中药物利用和药物作用的研究 药物流行病学是应用流行病学的方法研究临床药理学的问题 (Pharmacoepidemiology is the study of the use of and the effects of drugs in large numbers of people. Pharmacoepidemiology applies the methods of Epidemiology to the content area of Clinical Pharmacology.) Prof. Brain Strom 我们所看到的是 “冰山的一角” 各种指南是理想的临床环境下写出的 基于社区的临床实践遇到的是“真实世界”(real world)的条件 评价的原则 理想状态 因果联系 暴露 事件 观察性研究 评价: 双重的挑战 观察性研究 选择偏移观察偏移混杂 局限性 评价: 双重的挑战 哪些方面需要实效性研究? 必要性的发展 治疗涉及的人群 = 治疗过的人群 研究队列 ? 药物相关人群 药物相关的问题 患病人群 医生的靶人群 合格的人群 研究人群 治疗的靶人群 治疗涉及的人群 问题 观点 23rd International Conference on Pharmacoepidemiology Therapeutic Risk ManagementQuebec City, CanadaAugust 19-22, 2007 药物流行病学研究方法 随机化 纳入 / 排除标准 患病人群 治疗 对照 研究方案的治疗和随访 结果? --- RCT 设计 --- 患病人群 治疗的适应症 进行治疗 暴露 对照 专门的治疗和随访 结果? --- RWS 设计 --- 评价依那西普在真实世界环境下,治疗RA的疗效、安全性和经济性 利用来自RCT的资料观察比较RWS的患者特点、临床结果和经济学评价 依那西普研究 RWS vs RCTs: 6个月治疗患者的ACR * * * * * P 0.01 compared to RWS 12个月的停止治疗 局限性 样本的选择偏移 电话收集资料 没有随机分配治疗 结论 基础特征(预后指标)临床试验和社区实际依那西普治疗的患者是不同的 依那西普在社区治疗中，临床反应可以不同，并且治疗时间可以是重要的 依那西普的费用-效益在临床试验和社区治疗可以不同 关于真实世界研究的结论 RCT应该用于评价功效（efficacy ），而RWS用于决定有效性（effectiveness ） RWS 提供RCT没有的补充资料 RWS 能够作为属于药物流行病学重要的工具用于决定临床实践中真实的效益、风险和治疗价值 2007年7月30日 FDA顾问委员会(rosiglitazone) 倾向评分配对(Propensity score matching) FDA 顾问委员会的结论 经过长期的讨论，我们认为使用罗格列酮治疗2型糖尿病增加的心肌缺血事件风险大于安慰剂、二甲双胍和磺脲类 （After Lengthy discussions, we conclude that the use of rosiglitazone for the treatment of type 2 diabetes was associated with a greater risk of myocardial ischemic events than placebo, metformin, or sulfonylureas.） FDA 顾问委员会罗格列酮会议 “……根据观察性研究，我们过去错误了……” “……regarding observational studies, we’ve been misled in the past……” Clifford J Rosen MD, Acting Chiar, July 30,2007 FDA 顾问委员会罗格列酮会议 “药物批准或者撤市是基于随机控制试验的证据” “ Drug are approved or removed from the market on the basis of evidence from randomized, c