厦门市思明区挖掘城市道路许可申请表-12410498415.doc

编号： 厦门市思明区 挖掘城市道路许可申请表 （需加盖骑缝公章或骑缝签字盖手印） 建设单位名称 XXXXXX（一般为建设单位，若为个人申请则填写申请人姓名） 联系人 （经办人姓名） 联系电话 （本地手机号） 建设单位地址 XXXXXX（填写营业执照上的地址，若为个人申请则填申请人地址） 施工单位名称 XXXXXX 监理单位名称 XXXXXX 挖掘原因 XXXXXX 挖掘地点 XX路（XX号）人行道/道路 申请施工工期（天） XX 挖掘总面积 XX ｍ2 道路 长 XX ｍ×宽 XX ｍ＝ XX ｍ2 路面材质：XX 人行道 长 XX ｍ×宽 XX ｍ＝ XX ｍ2 路面材质：XX 挖掘平面示意图 （拟挖掘处用红色笔标注） 序 号 证明材料及文件 是否齐备 1 建设工程用地批准手续证明资料 建设用地批复（含用地红线图）或土地出让合同、建设项目总平面图（蓝图） □是 □否 □不需要 2 已按规定办理相关工程规划、建设手续 建设工程规划许可证 □是 □否 □不需要 建设工程施工许可证或相关开工手续 □是 □否 □不需要 3 设计文件已齐备 施工的管线设计图（经规划审批的，需提交规划审批的综合管线设计图） □是 □否 □不需要 4 涉及燃气、电力、通信、水务、市政等部门的项目提供材料 《厦门市地下燃气管线安全咨询意见书》 □是 □否 □不需要 顶管作业提供《厦门电业局电力电缆安全咨询意见书》，不能顶管作业提供相关证明文件 □是 □否 □不需要 《厦门市市政园林工程审批意见书》 □是 □否 □不需要 《排污许可证》 □是 □否 □不需要 水务集团受理的新装水表材料 □是 □否 □不需要 5 施工组织方案 施工工期在5日以上需提交建设单位、监理单位已审核文件 □是 □否 □不需要 6 安全文明管理措施 安全文明管理保障方案 □是 □否 □不需要 建设单位意见 上述表内容已审核，证明文件真实有效、齐备，具备挖掘许可办理条件，现申请办理挖掘许可证。 建设单位法定代表人： 申请人（签字）：XX XX （签字或盖章） 建设单位（盖章） XX年 XX 月 XX 日 XX 年XX月 XX 日 经办人查勘意见 审核内容 审核意见 1、申报材料是否符合 2、申请项目是否列入挖掘道路年度计划 3、建设单位是否存在违规、违章记录（含擅自占用、挖掘道路、未缴纳道路占用费及挖掘修复费等） 4、路面现状及挖掘道路位置合理性 5、挖掘尺寸 6、施工工期 7、道路新建、改扩建年限 8、道路材质 其他说明事项： 经办人： 年 月 日 科室意见 年 月 日 区级市政主管部门初审意见 年 月 日 市级市政 主管部门 审批意见 年 月 日