中毒的胃肠去污染治疗概念.ppt

胃肠去污染治疗 有两千多年历史 理论依据：经口是最重要的中毒途径 不让毒物吸收入血就可以阻止中毒 生理情况下胃肠道的排空时间是6小时 临床证据：通过洗胃等治疗成功救治中毒患者 呕吐液、洗胃液含有毒物成分 临床实施手段：催吐、洗胃、活性炭、导泻四大方法 各版教科书、中毒专著都把胃肠去污染治疗作为抢救中毒的最重要的基本救治原则。 催吐（Emesis） 吐根糖浆：30ml口服，20min起效，持续0.5-2h。 阿扑吗啡：5mg iH，10min起效，持续1-2h 清水催吐：饮水后刺激咽后壁 呕吐干净为止，呕吐不止者可使用胃复安或昂丹司琼。 昏迷、惊厥、腐蚀性毒物、食管静脉曲张、心脏病、妊妇禁用； 休克、呼吸循环抑制、中枢抑制的患者禁用阿扑吗啡，阿扑吗啡可用纳洛酮解救。 催吐已呈消失趋势 高度时间依赖性：大于30min已无临床价值 判断催吐的终止时间极为困难：呕吐出所有药片？？ 一组临床研究（AC vs Emesis）表明，同AC组相比：催吐有较高的误吸并发症，较长的急诊滞留时间，无差别的ICU住院时间和病死率 另两组对无症状中毒患者的研究（AC vs Emesis+AC）亦表明，催吐组无任何获益并有较高的误吸性肺炎 催吐：末日黄花 没有任何研究表明催吐可改善急性中毒的临床预后 催吐可增加误吸的风险 催吐剂不再作为家庭常备药物 催吐不再推荐作为中毒患者的常规治疗手段 洗胃（Gastric Lavage） 鼻胃管洗胃，专用洗胃管洗胃 人工洗胃（漏斗洗胃），洗胃机洗胃 洗胃：我国最常用的中毒治疗方法 传统观点认为4-6小时之内进行（部分新版书籍推荐1h） 对于摄入量大，有机磷农药，带肠衣的毒物，经胃肠排出的毒物，即使超过6小时，也应考虑洗胃 腐蚀性毒物、主动脉瘤、食管胃底静脉曲张患者一般不建议洗胃 昏迷病人的洗胃最好在有气道保护的情况下进行 洗胃时患者通常取左侧卧位，头偏向一侧，减少误吸的发生 洗胃时应注意“先出后入、快进快出、出入相当”的原则 洗胃液 吞食腐蚀性的毒物，可服用牛奶、蛋清等 服用汽油等脂溶性毒物，可先服用液体石蜡使其溶解，然后洗胃 解毒剂：如1/5000的高锰酸钾溶液可使生物碱、无机磷、镇静催眠药解毒，但禁用于对硫磷1605等硫代类有机磷中毒；1.25%碳酸氢钠可解毒有机磷、拟菊酯类农药，但禁用于敌百虫农药中毒 浓茶可适用于某些金属（砷、汞、锑除外） 一般来说，使用普通温水或生理盐水洗胃即可 GL GL的终点从来没有人来界定，主观性较大：至少2-5L，可达10L以上；洗出物无色无味清凉为止。洗出所有药片。 一项志愿者的研究：洗胃具有强烈的时间依赖性，1h以后进行效果极其有限； 放射性标志毒物研究表明，洗胃会促使毒物进入肠道，增加吸收。 GL：实验效果好，临床效果差 几乎所有动物和志愿者实验都提示洗胃可减少毒物的吸收 但临床上并没有观察到接受洗胃的患者有更好的预后 AC vs GL+AC：GL组有稍低的4h病情恶化率（22% vs27%），但没有明显差异； GL组和AC组有相同的住院率、住ICU率； 　　 GL组有明显的更高的气管插管率（55% vs 14%) 一项专门观察TCA的实验 AC vs AC+GL vs GL+AC 在总住院时间、ICU住院时间、气管插管率、心动过速上无区别 即使进行气管插管等足够的气道保护，洗胃时的误吸也难以完全避免 对洗胃判刑 总的来说，洗胃对不加区分的急性中毒患者没有明显疗效 针对具体毒物来说，洗胃对TCA没有疗效 对于有机磷中毒：美国中毒救治建议洗胃不作为常规治疗，但有些机构仍坚持认为1小时之内应该进行，虽然从来没有数据表明它可以减少死亡率。 洗胃增加并发症，特别是误吸肺炎、低氧以及由此观察到的ST段抬高、胃肠穿孔（在363名患者中仅见1例） 活性炭（Activated Charcoal） 机制：吸附 未解离的盐类和低溶于水的物质容易被吸附 可吸附几乎所有的化学物质和药物 不被吸收入血，对妊娠没有影响 大量研究表明，活性炭的作用优于洗胃 除了醇类、金属、氰化物、有机磷、硼酸外，适用于绝大多数的中毒 AC 单剂量：一次给予1-2g/kg，加水服用或鼻饲；若1h内呕吐出活性炭，则追加一半的量并加用止吐治疗。 多剂量：每2h给20g或每4h给40g或每6h给60g，持续24-48h；也可持续均匀鼻饲，按每6h一个剂量进行 第一剂量可和泄剂同时服用，如硫酸镁、山梨醇等 肠梗阻、肠鸣音减低或导致肠蠕动减低的药物中毒禁用多剂量治疗 虽然能提高药物清除率，但没有一种药物得到临床效果证实，且多剂量组经常发生并发症，所以不推荐进行 ＡＣ 时间依赖