二级医院评审细则-血科管理与持续改进.docVIP

备注：自查报告中已达到评审要求的打（√）；未达到（×）。未达到评审要求的说明原因。 十八、输血管理与持续进 评审标准 评审要点 未达到的项目及原因 4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【C】 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 √ √ √ √ 【C】 第一条中我院暂无设置单独输血科。 【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 × × 【A】符合“B”，并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 × × 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采