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CT在腹部创伤检查中的价值 2010-11-12 一、脾脏损伤 脾脏是实质性脏器中损伤最常见的（25%） 美国创伤外科协会对脾脏损伤分级由于不能很好的判断非手术治疗的成功率，因此其价值有限。另一方面，造影剂外渗对患者处理有重大影响，活动性出血意味着非手术的很可能不成功，这些可能需要介入或手术治疗。 二、肝脏损伤 肝脏损伤是仅次于脾脏第二常见的实质性脏器损伤，由于肝脏内、周围有很多大血管，如下腔静脉、肝静脉、肝动脉、门静脉等，因此肝脏损伤死亡率高。必须注意到右肝后叶最容易损伤，这一部分靠近肝脏裸区，损伤后引起腹膜后出血而不是腹腔出血。 三、肾脏损伤 图十三：肾脏损伤 肾脏穿透伤，21岁男性，腹部枪伤，双下肢无知觉，不能运动，枪伤入口位于右上腹部，无血尿，脊柱内白色异物为弹片（黄箭头）。分别为静脉期、延时期、排泄期。） 四、膀胱损伤 图十八：膀胱损伤 65岁男性车祸伤，意识丧失2分钟，肉眼血尿，膀胱内插管。X线显示耻骨骨折，骨折片尖端指向膀胱区。 五、胰腺损伤 图二十四：胰腺损伤概论： 1、 胰腺损伤不常见，发生率约0.4%。 2、穿透伤发生率约1.1%，钝性损伤占0.2%。 3、很少为孤立发生的损伤。（由于受到肝脏、脾脏、胸廓骨骼的保护。） 4、通常为“复合性”损伤。 六、膈肌损伤 图二十八：膈肌损伤 79岁老年人驾车遭遇车祸，无应答反应，放置气管插管送至上级医院。 图像所示导管位于右侧主支气管，胸腔导管显示正常，上纵隔增宽模糊，需要正确评估。左侧胸腔下部，膈肌边缘模糊，血气胸、肺挫伤、膈肌破裂或脾脏损伤均可以引起膈肌模糊。 基于胸片显示可能的损伤有主动脉、肺撕裂伤、膈肌破裂、脾脏、左侧肾脏损伤。 2、延时期可见更多外渗（虽然不清楚是由于活动性出血还是集合系统对比剂外渗）。 3、排泄期清楚显示集合系统损伤。 下一个问题是检查方案是否正确，是否需要使用直肠对比剂了解有无穿孔，这是一例穿透伤。在本例中回答是否定的，因为此患者具有以下手术指征。 1、活动性出血；2、腹膜损伤（结肠旁沟积液）；3、集合系统损伤。 只有在没有手术指征患者中才使用直肠内对比剂。虽然此例病人为严重肾脏损伤，但没有血尿，这在穿透伤中较为常见，因此不能因为没有血尿而排除肾脏损伤。在钝性损伤中，没有血尿可以排除肾脏损伤。 图十四：右腰部刀伤 CT表现小血肿，局限于腹膜后间隙。没有征象显示腹膜损伤，集合系统无对比剂外渗，此例采用了非手术治疗。 钝性损伤小结： 肾脏钝性损伤占90%，10%为穿透伤，肾脏在成人实质性脏器损伤中位列第三，儿童肾脏损伤非常常见。 损伤部位：肾实质损伤；血管损伤；集合系统损伤。 与脾脏、肝脏不同，肾脏损伤还需要评价集合系统。 肾脏损伤分级 Ⅰ级：挫伤/包膜下血肿，无肾实质撕裂， Ⅱ级：肾皮质撕裂深度＜1cm，无尿液外渗， Ⅲ级：肾皮质撕裂＞ 1cm ，无尿液外渗， Ⅳ级：撕裂贯穿肾实质、髓质，累及集合系统，肾小动脉或静脉损伤合并血肿 Ⅴ级：肾脏碎裂或血供中断 图十五： 肾脏钝性损伤，CT分级？ 像其他分级系统一样存在局限性，所见到的图像没有撕裂伤的线样影，有锐利分界，因此不属于挫伤，这是一例创伤后梗死。 图十六：左肾包膜下血肿，损伤损伤Ⅰ级 小结： 1、CT检查对患者的非手术治疗非常有利。 98%肾脏损伤采用非手术治疗。 3、当存在肾脏损伤时，需要延时图像评价集合系统。 4、如果是穿透伤，经直肠内使用对比剂可以发现肠管损伤。 图十七：肾脏损伤分类 1、轻微损伤： 肾脏挫伤；肾内或包膜下血肿；轻微撕裂伴局限性肾脏周围血肿，未累及集合系统或肾髓质；小块肾实质梗死。 2、严重损伤： 严重撕裂伤累及肾脏髓质或集合系统；节段性梗死。 3、极度严重损伤： 肾脏弥漫性损伤；完全性血供中断。 4、集合系统断裂     需要关注的问题： 骨盆损伤除了膀胱损伤外还有没有其他损伤的可能，这将影响到扫描计划的制定。 首先判断有无动脉损伤合并出血，直肠、子宫、膀胱有无损伤。其次常规CT后可以选择性CT膀胱造影检查。  膀胱损伤 随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。在婴儿儿童时期，膀胱高出于耻骨弓而位于下腹部。女性膀胱的位置较男性为靠前和较低，而覆盖于膀胱后壁的腹膜反折，较男性者为高。脐尿管以下的膀胱壁直接与腹前壁相接触，其间无腹膜覆盖。故膀胱空虚时，仅在其上缘为腹膜遮盖，膀胱的前下方和侧壁下面的部分则无腹膜遮盖。当膀胱充盈膨胀时，膀胱上升到腹下部，覆盖于膀胱顶部的腹膜也随之升高。膀胱的位置，与周围脏器的关系可因年龄、性别和尿液充盈程度不同而异。这种解剖和生理的特点与其损伤的类型、部位和范围均有着密切的关系。 膀胱破裂 1．腹膜外型膀胱破裂：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋