疑难病例讨论2014+头痛要点.pptx

头痛、恶心5日，加重3日 神经内科 韩 雄 贺 爽 2014-12-03 一般情况 王** 女 35岁 农民 入院日期：2014-11-14 主诉：头痛、恶心5日，加重3日 颅内痛敏结构 颅神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经 颅内血管：静脉窦、脑膜前动脉、中动脉、颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支 颅底硬脑膜、硬脑膜中的动脉、软脑膜及蛛网膜之中的动脉、大脑镰、小脑幕 颅外痛敏结构 颅骨骨膜、帽状腱膜、头皮及皮下组织 头颈部肌肉、颅外动脉及C2、3 五官、鼻窦、口鼻腔黏膜 头痛的病因 颅内病变（脑肿瘤、脑出血、脑梗塞、脑膜炎、外伤等） 全身性疾病（发热、癫痫发作后、鼻窦炎、弱视和屈光不正） 功能性或精神性疾病 发病机制 颅内痛敏结构受刺激、压迫、牵张 头颈部肌肉持续收缩 国际头痛新分类ICHD-3（β版） 原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 三叉自主神经性头痛 其他原发性头痛 痛性神经病、其他面部 疼痛和其他类头痛 痛性脑神经病和其他面部疼痛 其他类头痛 继发性头痛 缘于头颈部损伤的头痛 缘于头颈部血管病变的头痛 缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 缘于感染的头痛 缘于内环境紊乱的头痛 缘于颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、 口或其他面颈部结构病变的头面痛 缘于精神疾病的头痛 如何应用2010/2013年分类？ 并不需要用心去记，就算是疼痛分类学会成 也不能熟记，但你需要时不时翻看参考 “头痛”该如何问诊 发病年龄、头痛缓急、部位、性质、程度、持续时间、频率、发作时段 伴随症状和体征 加重或诱发因素（创伤、内科疾病、触发因素、药物等） 缓解因素（药物、非药物） 诊疗史 社会心理状况（成瘾性物质的应用、职业和个人生活、心理） 现病史 患者于5日前活动中无明显诱因突然出现头痛，全头痛，后枕部明显，钝痛，伴有恶心，无呕吐，无发热、意识障碍及四肢抽搐，无肢体活动障碍及感觉异常，持续数十分钟后稍缓解，其后反复出现，当地医院就诊，按“上呼吸道感染”治疗2日，效差。 现病史 3日前上述症状加重，持续不缓解，伴有颈项发硬感，难以忍受，平卧位头痛稍缓解，至民权县人民医院就诊，行头颅CT提示未见明显异常，行头颅磁共振提示左侧小脑膜异常信号，考虑蛛网膜下腔出血，按“蛛网膜下腔出血”治疗3日，头痛稍有缓解。 现病史 2日前行腰椎穿刺术颅压未计，滴数较慢，脑脊液常规生化无异常（未见报告），今日再次复查头颅磁共振提示左侧小脑膜异常信号较前次扩大。为求进一步诊治，我院就诊，急诊以“头痛查因：蛛网膜下腔出血？”为诊断收住我科。患者发病以来，精神状态差，饮食睡眠一般，大小便正常。 外院头颅CT（2014-11-12） 外院头颅磁共振flair（2014-11-12），余T1、T2相无异常 外院头颅磁共振flair（2014-11-14），余T1、T2相无异常 蛛网膜下腔出血？病毒性脑炎？为什么？ 既往史、个人史、家族史无特殊 入院查体 全身查体：生命体征平稳，发育正常，营养中等，面部皮肤发红，散在较多痤疮，心肺腹查体无异常。 专科检查：神志清楚，言语流利，高级智能活动检查无异常。双侧瞳孔等大正圆，直径约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，余颅神经检查无异常。颈强直，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射正常，粗测深浅感觉及共济运动无异常，双侧病例征阴性。克氏征、布氏征阴性。 定位依据 硬脑膜或脑膜中的血管：患者头痛、伴有干呕，查体提示颈强直 定性依据 中年女性，急性起病，临床以突发头痛伴恶心为主要特征，平卧位头痛可部分缓解，查体可见颈强直 入院诊断 现在你的诊断？蛛网膜下腔出血？病毒性脑炎？下一步需要做什么检查？ 入院检查 实验室检查：三大常规、肝肾功能、甲状腺功能、免疫指标、凝血功能、自身抗体谱检查无异常。 物理检查： 心电图正常。 胸部CT：双肺下叶陈旧性病变，双侧胸膜局部增厚 头颅CTA：头颈部CTA未见明显异常，双上颌窦、筛窦炎。 11月15日行腰椎穿刺术，颅内压10mmH2O， 脑脊液常规：细胞数11*10^6/L，红细胞0个，单个核细胞 百分比81.8% 脑脊液生化：蛋白1.14g/L，余正常 三大染色（抗酸、墨汁、革兰氏染色）均正常 头颅磁共振增强扫描+MRV：脑膜增厚并明显强化，不除外脑膜炎可能，右侧额叶异常强化，考虑静脉血管畸形可能，MRV未见明显异常 正常对照 本病人我院磁共振flair 正常对照 本病人我院磁共振flair 本病人我院磁共振flair 诊断：低颅压综合征？ 低颅压综合征的诊断标准