急性冠脉综合征介入时机的选择.pptVIP

概 述 概 述 STEMI的病理生理学 STEMI病人治疗目标---早期再灌注 时间就是心肌 时间就是生命 益处依赖于: 早期的冠脉血流再恢复 充分的冠脉血流再恢复 持续的冠脉血流再恢复 选择再灌注策略 第一步: 时间和风险的评估 症状发生时间 根据症状起始时间区别对待 STEMI风险评估 高风险 (例如：心源性休克) 首选直接PCI 出血的风险评估 有出血高风险者-首选直接PCI 能否及时送到专业的心内科导管室 导管室的能力 转运的时间 转运病人至介入中心—DANAMI-2 5项比较溶栓和转院PCI的试验 操作标准：从就诊至球囊扩张的时间在90分钟内完成 熟练标准：手术操作者每年PCI数量超过75例 导管室标准：每年PCI数量超过200例，其中至少36例行STEMI的直接PCI，并且有心外科支持 概 述 非ST段抬高ACS 非ST段抬高ACS--干预的手段 非ST段抬高ACS--干预的时机 非ST段抬高ACS--干预的时机 非ST段抬高ACS--干预的时机 非ST段抬高ACS--干预的时机 非ST段抬高ACS--干预的时机 非ST段抬高ACS--干预的时机 危险分层策略 NSTE-ACS的危险分层 危险分层是决定NSTE-ACS治疗策略的基础 静息时复发心绞痛 动态ST段改变 ST段压低?0.1mv 或一过性(30 min)抬高?0.1mv cTn或CK-MB水平增高 观察期内血流动力学不稳定 严重心律失常（室速、室颤） 早期MI后不稳定心绞痛 糖尿病 年龄65~70岁 已知CAD、OMO病史，既往行PCI或CABG 充血性心衰、肺水肿，新出现的二尖瓣杂音 炎症标记物升高 (CRP, IL-6, 纤维蛋白原等) BNP 或NT-proBNP位于上限 肾功能不全 高危因素 ESC 2005 PCI指南 ACC/AHA/ESC 2002 NSTE-ACS指南 GRACE 危险评分 31 4 0 200 23 2-3.99 11 160-199 46 200 91 80 14 1.6-1.99 26 140-159 36 150-199 73 70-79 64 4级 11 1.2-1.59 37 120-139 23 110-149 55 60-69 43 3级 8 0.8-1.19 47 100-119 13 90-109 36 50-59 21 2级 5 0.4-0.79 58 80-99 7 70-89 18 40-49 0 1级 2 0-0.39 63 80 0 70 0 40 分值 Killip 分级 分值 肌酐 (mg/dL) 分值 收缩压 (mmHg) 分值 心率 (bpm) 分值 年龄 (岁) 30 ST段改变 15 心肌标志物升高 43 入院时心跳骤停 总分：0~258分 133分者近、远期死亡或MI发生率明显增高 Eur Heart J 2005; 26: 865–872 TIMI 危险评分 评分 危险因素 1 年龄?65岁 1 ?3个CAD危险因素 1 近7d内使用ASA 1 冠状动脉狭窄50% 1 心肌标志物升高 1 ST段改变 1 24h 内静息心绞痛发作至少1次 总分：0~7分 0~2分：低危 3~4分：中危 5~7分：高危 Eur Heart J 2005; 26: 865–872 非ST段抬高ACS--干预的时机 危险分层策略 复发静息胸痛； 动态ST段改变：ST段压低≥0.1mV或一过性(30min）抬高≥0.1mV 肌钙蛋白I、肌钙蛋白T或CK-MB水平升高； 观察期间血流动力学不稳定； 严重心律失常（室速或室颤）； 梗死后早发的不稳定型心绞痛； 糖尿病 NSTEACS患者急性期危险因素分层 欧洲心脏学会推荐急性期高危患者特征， 这些患者急性血栓形成危险性高，应48小时内造影 危险分层策略 加拿大心血管协会的建议 高危和中危患者通常造影同期进行必要的PCI 低危患者可以与造影同期也可以在造影后择期（6－8周内）PCI 3－5天 与造影同期进行 24－48小时 高危 TIMI危险评分5－7分 持续或再发胸痛 伴随胸痛的ST段动态变化 胸痛伴随心衰、低血压、心律失常 肌钙蛋白中至重度升高（5ng/ml） 75岁* CABG PCI 造影 加拿大心血管协会建议血管重建筛选和完成时间 危险分层策略 加拿大心血管协会的建议 高危和中危患者通常造影同期进行必要的PCI 低危患者可以与造影同期也可以在造影后择期（6－8周内）PCI 2－3周 与造影同期进行 3－5天 中危 TIMI危险评分3－4分 肌钙蛋白轻度升高（1-5ng/ml）的NSTEMI T波严重倒置或低平 明显左室功能不全（EF40%） 既往已经诊断冠心病、心梗、CABG或P