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收 养 申 请 （内容包括：收养目的、不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的保证及其他有关事项。） 申请收养人签名（男） 申请收养人签名（女） 年 月 日 姓 名 男： 女： 出生年月 年 月 日 年 月 日 身份证件号 民族/国籍 职 业 文化程度 健康状况 婚姻状况 工作单位 子女情况 亲生子女（男）__ 个 （女）__ 个 亲生子女（男）__ 个 （女）__ 个 亲生子女（男）__ 个 （女）__ 个 亲生子女（男）__ 个 （女）__ 个 亲生子女（男）__ 个 （女）__ 个 亲生子女（男）__ 个 （女）__ 个 经济情况 现 住 址 联系收养的 收养组织名称 申请收养人情况 送 养 人 情 况 送养人姓名 / 福利机构名称 送养人与被收养人的关系 ]送 养 人 意 见 （包括送养原因和是否同意由申请收养人收养的意见） 签字 年 月 日 社会福利机构 业务主管单位 签 字、盖 章 被收养人情况 姓名 性别 被收养人 照 片 出生日期 健康/残疾类别 被收养前户籍地或捡拾地 类 别 1、福利院抚养的弃婴_______2、福利院抚养的孤儿_______ 3、社会弃婴_______ 4、社会孤儿_______5、生父母有特殊困难无力抚养的子女______6、三代以内同辈旁系血亲的子女______7、继子女_____(划√表示) 年满十周岁的被收养人意见 未满十周岁的被收养人按手（足印） 签名 年 月 日 说 明 一、填写申请收养人情况表的说明： 1、申请收养人情况各项由收养人如实填写。申请收养人为外国人的，姓名应与护照用名一致。 2、“身份证件号”栏内，外国人填写社会安全号（社会保险号）或其他有效身份证件号。 3、“健康状况”栏内填写申请收养人有无残疾或其他疾病。 4、“婚姻状况”栏内填写“未婚”、“已婚”、“离婚”、“丧偶”。 5、“经济状况”栏内填写全家年总收入总和。 二、填写被收养人情况表的说明： 1、被收养人情况和送养人情况由送养人填写。无送养人的由收养人填写。 三、填写送养人情况表的说明： 1、送养人情况由送养人如实填写，无送养人的由申请收养人在“送养人情况表”内说明。 2、送养人是福利院的由法人代表在“送养人意见”栏内签署意见。 收养登记询问笔录 询问时间 询问地点 询问人姓名 询问人工作单位 询问内容： 询 问 笔 录 说 明 一、询问对象包括申请收养人、送养人、年满10周岁以上的被收养人和其它认为应当询问的人。对每个询问对象应当分别询问。 二、对申请收养人的询问内容包括： 姓名、职业、年龄、子女及其他家庭同居人员、健康状况、家庭收入、申请收养的被收养人姓名、年龄、健康等基本情况和是否自愿收养、收养目的、在收养过程中支付的费用（抚养费、捐赠费及其他）。 申请收养人是外国人的，还应包括是否有犯罪记录。 三、对年满10周岁的被收养人的询问内容： 姓名、年龄在明确收养后果的前提下，是否自愿同意被申请收养人收养的明确意思表示。 四、对送养人的询问内容包括： 姓名、职业、与被送养人的关系、送养原因、是否自愿送养、在送养过程中收取的费用（抚养费、捐赠费及其他）和有关被送养人的姓名、年龄、健康及来源等基本情况。 审查处理结果 提 供 证 件 情 况 审 查 意 见 收 养 登 记 机 关 及 登 记 员 签 字 盖 章 年 月 日 登 记 日 期 年 月 日 收养证 字 号 字第 号 备 注： 贴 照 片 处 贴 照 片 处