“2+1+1+1项目”考核表(新).docVIP

华池县义务阶段学校体育、艺术、科技、实践活动“2+1+1+1项目” 考 核 登 记 表 学校名称： 学生姓名： 年级： 班级： 学号： 填表时间： 年 月 日 华池县教育局监制 2013年3月 一、学生基本情况 姓 名 性别 出生 年月 照片 年级 班级 学号 家庭 住址 二、小学1-2年级登记与考评情况 爱好 擅长 项目 体 育 1． 2． 艺 术（音乐或美术） 1. 实践 活动 1． 教师 评价 意见 体育指导教师 音乐（或美术）指导教师 实践活动指导 教师 班主任 三、水平二考核情况 （小学3-4年级） 申请项目内容 体 育 1． 指导 教师 1. 2． 2． 艺 术 （音乐或美术） 科 技 实践活动 学习训练及参加活动情况评价 体育指导 教师1 体育指导 教师2 艺术指导 教师 科技指导教师 生活实践指导教师 班主任 考核 认定 情况 项目名称 第一次考核 第二次考核 第三次考核 等级 时间 等级 时间 等级 时间 体育1 体育2 艺 术 学校 认定 意见 年 月 日 备注 四、水平三考核情况 （小学5-6年级） 申请项目内容 体 育 1． 指导 教师 1. 2． 2． 艺 术 （音乐或美术） 科 技 实践活动 学习训练及参加活动情况评价 体育指导 教师1 体育指导 教师2 艺术指导 教师 科技指导教师 生活实践指导教师 班主任 考核 认定 情况 项目名称 第一次考核 第二次考核 第三次考核 等级 时间 等级 时间 等级 时间 体育1 体育2 艺 术 学校 认定 意见 年 月 日 备注 五、自我鉴定（一） 学生自我鉴定（学生在小学毕业时填写） 学校鉴定意见 备注 性别 学校名称 学段 年级 班级 学号 体育 项目1 体育 项目2 艺术 项目 科技 生活 实践 备注