前列腺癌放射治疗进展-2013(严森祥)研讨.pptVIP

前列腺癌放射治疗进展 浙江大学医学院附属第一医院放疗科 严森祥 概述 前列腺癌放疗种类： 外放疗（external beam radiotherapy, EBRT)： 二维、三维适形（CRT）、调强（IMRT）、影像引导（IGRT）、质子治疗等； 近距离治疗（Brachytherapy） 低剂量率（LDR、seed implant） 高剂量率（HDR） 外放疗（EBRT) 根治性放疗(Definitive RT) 辅助性放疗（术后放疗）Adjuvant or postoperative RT 挽救性放疗(Salvage RT) 姑息性放疗(Palliative RT) 根治性放疗(Definitive radiotherapy) 局限性前列腺癌 剂量：盆腔淋巴结45~50Gy／1.8Gy，前列腺大于70.2 Gy (72 Gy-81 Gy) 低危前列腺癌的疗效与根治性前列腺切除术相似； 中危患者提高照射剂量可提高无生化复发生存率； 局限高危患者提高照射剂量的同时应用辅助性内分泌治疗可提高疗效 。 IMRT计划 根治性外放疗（EBRT）+内分泌治疗RCTs 辅助放疗（adjuvant radiotherapy ，ART） 针对根治术后存在局部复发高危因素的患者，在其PSA复发之前（PSA浓度＜0.2?ng/ml）给予的前列腺瘤床预防性放疗 缺点：对不会出现生化复发者受到了不必要的照射 切缘阳性的诊断和评估 定义: 肿瘤距标本切缘≤1mm；距前列腺尖部远侧切缘≤5mm；前列腺切除标本墨染表面存在癌细胞 真阳性：癌组织浸润包膜外，墨染前列腺外切缘残留癌组织 假阳性：癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺包膜被切开，墨染切缘上留有前列腺内癌组织 常发生在前列腺后外侧和尖部，膀胱颈部和两侧方少见 挽救性放疗（salvage radiotherapy，SRT） 术后一段时间的观察期，当生化复发（PSA浓度≥0.2?ng/ml）后才给予的前列腺瘤床局部补救性放疗。 1、认为术后局部可能有残留病变而远处转移可能性较小时ART，2、SRT时肿瘤负荷大；3、相对于SRT，ART临床证据更充分。 生化复发( 2006 ASTRO) ：1、RP后：血清PSA水平连续两次≥0.2ng／m1。术后6-12week测定。复发时间：PSA第一次超过0.2ng／m1；2、EBRT后：PSA nadir后连续3次上升。复发时间： nadir与第1次上升之间 根治术后局部复发的可能性在以下几种情况时大于80％：术后三年PSA上升；PSA-DT≥11个月；Gleason评分≤6；分期≤pT3a。 根治术后广泛转移的可能性在以下几种情况时大于80％：术后一年内发生PSA上升；PSA-DT在4～6个月；Gleason评分在8～10分；病理分期≥T3b。 当考虑SRT是否会改善生化控制率时需分析以下因素： PSA level 2.0 ng/mL at time of SRT；Gleason score of 7 or less；PSA doubling time 10 months； positive surgical margins；androgen-deprivation therapy before or during SRT； the absence of lymph node metastasis. 根治术后生化复发患者如排除了肿瘤的远处转移可接受SRT： 预期寿命10年； 身体一般情况好； 仅生化复发无临床复发或转移； 临床前列腺窝局部复发； 局部复发的患者应在血清PSA水平≤1.5ng／ml时采用针对前列腺床的挽救性放疗。 ART 还是 SRT? RP后生化失败时，密切观察vs及早实施SRT对生存的影响仍然值得争议 循证医学 循证医学 上述3个回顾性试验均证实ART较SRT表现出5年无生化复发生存获益，只有SWOG试验得出了10年总生存(OS)获益的结果。 但是，ART较SRT有更大的局部毒性反应。 尚不能判定ART是否优于SRT。 研究年度跨度较长，部分患者为20年前接受的治疗，常规4野或3野的照射方法，放疗剂量偏低?（约60?Gy），目前研究证实提高局部照射剂量可相应提高局部控制率； SWOG?和?EORTC研究在RT和随访观察两组中均包含了术后PSA浓度＞0.2?ng/ml的患者，这意味着部分患者实际上已发生生化复发； 3项研究中随访观察组患者在生化失败后都接受了挽救性放疗，因此，三项研究并非绝对的RT与单纯手术间的比较，各