气管镜介入相关大出血处理策略要点.ppt

LOGO 福建中医药大学附属厦门第三医院 呼吸二科 卢晔 气管镜介入相关出血处理策略的初探 近年来，随着气管镜介入诊疗技术的广泛开展，其并发症的发生率及严重性也明显增高。 术者从事气管镜介入操作经历一些严重并发症：如大出血、心律失常、气管完全撕裂、纵隔气肿、气胸、气管内着火、电刀误伤正常组织、活检钳前端断裂脱落、切割下来病变组织阻塞正常气道、冷冻探头损坏等。 现结合近年来成功救治与气管镜介入相关出血典型的病例，对气管镜介入相关出血处理策略进行初步的探讨。 典型病例1 患者肖某某，女性，29岁，住院号：204668 临床诊断：左主支气管及左肺下叶支气管结核，引起大出血的支气管镜技术：球囊扩张 出血的部位：左肺下叶基底干 出血的原因：扩张撕裂 估计出血量：150ml以上 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，B-V231P-A双腔球囊微导管封堵 B-V231P-A双腔球囊微导管 典型病例2 患者许某，女性，43岁，住院号：213800 临床诊断：双肺结节性质待查 引起出血的超细支气管镜活检技术：TBLB 出血的部位：左肺上叶B3a，B3b 出血的原因： 1.2mm活检钳 估计出血量：50ml以上 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氧化再生纤维素止血纱条（ORC）置入止血 氧化再生纤维素止血纱条（ORC） 典型病例3 患者黄某某，男性，73岁，住院号：116791 临床诊断：咯血查因 引起出血的支气管镜技术：TBNA 出血的部位：右中叶内侧段黏膜隆起样病变，表面无血管显露及搏动 出血的原因： TBNA损伤 估计出血量：近50ml 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，冷冻 典型病例4 患者邵某某 ，女性，69岁，住院号：148953 临床诊断：右肺癌T4N2Mx 引起大出血的支气管镜技术：刷检 出血的部位：右肺上叶前段 出血的原因：肿瘤滋养血管非常丰富 估计出血量：100ml以上 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氢气刀凝固 典型病例5 患者曹某 ，男性，27岁，住院号：188352 临床诊断：继发性肺结核上/上 涂（-）初治并大咯血 出血的部位：左肺上叶 出血的原因：镜下清除血栓 估计出血量：100ml以上 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氢气刀凝固 出血原因分析及处理措施 典型病例1，为支气管结核，出血原因考虑为：炎症浸润期及溃疡坏死期，支气管粘膜充血水肿，压力球囊在第二次加压后导致血管破裂出血，且出血量大。 该例患者经凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素灌注止血均无效时，直接再次予置入扩张球囊导管封堵后出血停止。 典型病例2，在CT定位行超细支气管镜TBLB术，术中出血超过50ml以上，提示气管镜下操作出血量多少与活检钳大小无关。 在行该项操作技术前应做好：①在没有硬质支气管镜的情况下，必须备有工作道内径≥2.8mm的纤支镜；②术前尽可能了解病灶血管情况，如CT增强；③术前建立静脉通道，备好垂体后叶素等静脉止血药；④必要时可选择氧化再生纤维素纱条填塞等技术。⑤最好采用带有橡胶的异物钳输送氧化再生纤维纱条。 典型病例3，我们的体会是尽管该项技术也可能造成出血，但一般经积极镜下凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素灌注止血等易奏效。 为慎重起见，可以局部采用冷冻治疗以协同止血。 典型病例4，仅给予刷检操作，仍发生较大量出血，后经增强CT证实肿瘤血供丰富，说明某种情况下刷检也同样潜在着发生大出血风险。 对于有明确腔内肿块，有条件的患者、在气管镜介入操作前尽可能予CT增强以了解肿块血管分布情况。对于肿块血管非常丰富的病灶，为保证病人的安全，交给外科处理。 可以选择起效迅速、止血确切的氩气刀凝固（调节氩气流量0.3L/min，输出能量25w以下，时间不超过3s）。 典型病例5，即使在清除血栓这一看似简单的操作过程中，也应防范再次大出血的发生。 在经局部灌注冰生理盐水、稀释肾上腺素、凝血酶等，出血仍不止时，出血部位一时又难以明确，可以采用氩气刀将新鲜血凝固，封住管口直至不出血。随后明确病因加强原发病治疗，再选择适当时机清除剩下血栓。 出血(咯血)镜下止血处理的类别 由原发病所致咯血的镜 下止血治疗 由支气管镜操作引起 的出血镜下治疗 镜下止血处理方法选择的几个关键点 患者全身状况如何？ 正在操作的气管镜工作通道多大？ 引起出血的是何种病变或操作？ 出血的量和速度？ 出血的部位、所波及的范围？ 可见病变还是不可见病变的出血？ 镜下止