住院病历归档质量评价标准.docVIP

住院病历归档质量评价标准项目及分值缺陷内容扣分标准首页10分*医疗信息缺五项以上乙级传染病漏报扣2分*西医主要诊断选择错误乙级缺签名扣2分诊断未填写或有缺陷每项扣0.5分院内感染栏未填写扣2分手术未填写或有缺陷扣2分药物过敏未填写或有缺陷扣2分其它入院记录20分*缺入院记录或未按时完成乙级一般项目填写不全每项扣0.2分主诉有缺陷或不能导出第一诊断扣1-3分主诉与现病史不符合扣2分现病史有缺陷每处扣2分现病史有缺项每项扣2分既往史有缺陷或空缺扣1-2分个人史有缺陷或空缺扣1-2分婚育史有缺陷或空缺扣1-2分家族史有缺陷或空缺扣1-2分体格检查有缺项扣2分体格检查阳性体征或有鉴别意义的阴性体征有遗漏每项扣2分专科情况应记录未记录每项扣2分专科情况记录有缺陷扣1分辅助检查有缺陷或空缺扣0.5-2分初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）每项扣1-2分缺医师签名扣2分首次病程记录10分*首程空缺或未按时完成乙级*首程缺辨证依据、诊断依据与诊疗计划乙级首程中病例特点书写不规范不完善扣3分初步诊断不规范每处扣1分诊断不明确的病例未写出鉴别诊断并进行分析扣3分中医辨证辨病依据与西医诊断依据不全面不准确扣1-3分中医鉴别诊断与西医鉴别诊断有误扣1-2分诊疗计划中检查、中、西医治疗措施及中医调护等内容不具体每项扣1分日常病程记录35分病程记录标题不规范每处扣1分病情变化未记录或无分析每处扣2分中西医治疗措施未分析每次扣2分日常病程记录35分中医治疗（针灸、药物、手法等）无辨证、缺记录每次扣2分*理、法、方、药有缺陷乙级*主病主证辨证有明显缺陷乙级检查结果异常缺分析、处理每次扣2分特殊检查（治疗）未记录每次扣3分医嘱更改未记录理由每次扣2分有抢救医嘱无抢救记录乙级抢救记录有缺陷扣3分交接班记录有缺陷或空缺扣1-3分装出入记录有缺陷或空缺扣1-3分阶段小结有缺陷或空缺扣1-3分会诊记录有缺陷或空缺扣1-3分*缺死亡病例讨论记录乙级特殊检查（治疗）操作未记录或有缺陷扣1-3分出院前一天缺病程记录扣2分*缺副主任医师或科主任以上职称人员查房记录乙级三级医师未按时查房每次扣2分上级医师首次查房有缺陷每级扣3分日常查房未按时记录每次扣2分缺出院前上级医师同意的记录扣2分新开展手术、重大或疑难手术缺术前讨论记录乙级术前讨论记录有缺陷扣1-3分术前缺术者及麻醉医师查房记录扣2分麻醉记录有缺陷或空缺扣1-5分*缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求乙级手术记录有缺陷每处扣2分术后病程记录有缺陷或空缺扣1-3分出院记录5分（死亡记录）出院记录（死亡记录）有缺陷扣1分*死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷乙级辅助检查5分缺与诊治相关的报告单每张扣2分有医嘱缺辅助检查报告单每张扣1分基本要求及医嘱单5分*拷贝病历有原则性错误乙级*病历缺页乙级*摹仿或代替他人签名乙级签名潦草不能辨认扣2分病历眉栏填写不完整每项扣0.2分医嘱单缺签名或有非医嘱内容每处扣1分知情同意书*有创检查（治疗）、手术缺同意书乙级有创检查（治疗）、手术缺同意书有缺陷每项扣2分输血治疗缺患者或委托人签名的同意书扣2分放弃抢救缺患者或委托人签名的同意书扣3分同意书内容有缺陷每处扣1分注：凡病历检查发现存在“*”项目，则该病历为不合格病历，不再进行病历质量评分，一份病历出现三项“*”项目，列为丙级病历。无“*”项目的病历，按《评价标准》予以评分，病历最终得分≥90分，为甲级病历，病历得分＜90分≥75分，为乙级病历，病历最终得分＜75分，为丙级病历。