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急性脑血管病所致双眼睑下垂三例 2013-09-26 11:06来源：中华神经科杂志作者：安荷娣等 字体大小： 图1例1头颅MRI示右侧大脑半球急性梗死 图2例2头颅MRI示右侧基底节区脑出血治疗后改变 图3例3头颅MRI示右侧顶叶梗死后出血 双眼睑下垂多提示动眼神经核受累、重症肌无力或眼肌型肌营养不良等，急性脑血管病所致双眼睑下垂只在近期有1例报道。我们将我院收治的3例右侧大脑半球急性脑血管病所致双眼睑下垂患者报道如下。 例1女性，71岁，2011年11月24日因左侧肢体无力1d入院。体检：嗜睡，对答切题，可配合检查，双眼右侧凝视，双眼睑下垂 完全不能上抬 ，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力I级，左侧巴宾斯基征 + ，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常史。 NIHSS评分15分；头颅MRI示右侧大脑半球急性梗死 图1 ，MRA示右颈内动脉虹吸段及大脑中动脉狭窄。予阿司匹林抗血小板聚集、甘露醇脱水等治疗，第9天双眼睑下垂好转 上睑缘距瞳孔中点5 mm ，住院21 d后好转出院，出院时NIHSS评分9分。 例2男性，66岁，2011年12月1日因左侧肢体无力4 h入院。体检：意识清楚，对答切题，双眼右侧凝视，双眼睑下垂 完全不能上抬 ，左侧中枢性面瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ级，左侧巴宾斯基征 + ，NIHSS评分18分。既往高血压病史10年。 急诊头颅CT提示右侧基底节区脑出血，出血量约30 ml，头颅MRI示右基底节区脑出血治疗后改变 图2 ，头颅MRA示双侧大脑后动脉多发狭窄，经甘露醇脱水等治疗，第10天双眼睑下垂好转 上睑缘距瞳孔中点4 mm 。住院34 d后好转出院，出院时NIHSS评分10分。 例3女性，84岁，2012年1月11日因左侧肢体无力6 h入院。体检：意识清楚，双眼右侧凝视，双眼睑下垂 眼裂1 mm ，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力0级、下肢肌力Ⅱ级，左侧肢体针刺觉减退，左侧巴宾斯基征 + 。NIHSS评分14分。 既往高血压病史30年，冠状动脉粥样硬化性心脏病史5年。头颅MRI示右侧顶叶梗死后出血可能 图3 ；头颅MRA示右侧大脑M2和P2段狭窄。予甘露醇脱水等治疗，患者第9天双眼睑下垂好转 上睑缘距瞳孔中点4 mm ，住院27 d好转出院。出院时NIHSS评分14分。 讨论 急性脑血管病如受累面积较大，往往存在不同程度意识障碍，因此双侧眼睑下垂症状易被意识障碍所遮掩，而被忽视。本组3例患者意识水平为清醒至嗜睡，均能被唤醒配合体检，均在发病当天肢体瘫痪的同时出现明显的双侧眼睑下垂，从而引起我们的重视。 3例影像学资料均显示右侧大脑半球深部病灶，表现为偏侧肢体瘫痪或程度较轻的意识障碍，因而可判断患者存在明显的双眼睑下垂。近期我国学者也有相关报道，考虑双眼睑下垂提示早期脑疝形成，我们总结了以上的病例特点，有以下不同的看法：众所周知，支配双眼睁开的主要为提上睑肌，受动眼神经支配；上睑板肌受颈上交感神经丛支配。 动眼神经核包括内直肌核、下斜肌核、上直肌核、上睑提肌核，其中上睑提肌核为单个核。提上睑肌受损多表现完全性眼睑下垂；而颈上交感神经丛受损，多为单侧睑裂变小，并伴瞳孔缩小。 本组3例患者均为急性起病，无晨轻暮重等特点，均在10 d左右双眼睑下垂明显好转，影像学检查明确为右侧大脑半球急性脑血管病，排除了其他可能引起双眼睑下垂的疾病，如神经肌肉接头、肌肉疾病和脑干受累所致核性病变，临床表现未提示颅高压致脑干受压，结合国外报道拉，推测是否在右侧大脑半球存在1个上睑提肌核的核上性中枢？ 核上性眼肌麻痹也称中枢性眼肌麻痹，是指由大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害，使双眼出现同向注视运动障碍。cerebralptosis直译为脑性眼睑下垂，于1987年首次由Lowenstein提出，顾名思义指大脑半球病变所致眼睑下垂，推测睑提肌核也存在核上性损害。 本组3例患者影像学明确为右侧大脑半球病变，且均同时合并双眼右侧凝视，考虑此中枢可能与额叶皮质侧视中枢存在关联；另有报道左侧大脑半球病变也出现眼睑下垂表现，因此双侧半球是否均有影响，或者是否与优势半球病变有关，尚有待进一步观察讨论。 另外，本组病例中2例急性脑梗死患者脑血管MRA均存在右侧大脑中动脉狭窄，推测此中枢是否属于大脑中动脉支配区。本组病例双眼睑下垂均在病程第10天左右恢复，考虑核上性中枢未占据主导地位，随着病情的稳定，动眼神经核本身无器质性损害，因此症状在短期内恢复，与国内外报道一致。 国外有报道提示脑梗死后双眼睑下垂与疾病预后密切相关，急性期出现双眼睑下垂者其病情重，预后差，病死率高，而本组3例患者临床症状均好转，且在3～5周平稳出院，因此，我们认为双眼睑下垂对急性脑血管病病情预后的价值还需对更多病例的长期随访观察。