孙凤英羊水栓塞的诊断与急救研讨.ppt

剖宫产羊水栓塞的诊断与急救 赵文香 羊水栓塞是剖宫产手术最严重的并发症。有19%的羊水栓塞是发生在剖宫产手术时，发生率虽然不高，但一旦发生死亡率却非常高。急时、正确的诊断和处理羊水栓塞，是麻醉大夫的一项基本功。 羊水栓塞是指分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合症。 诱因： ①经产妇居多； ②多有胎膜早破或人工破膜史； ③常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当； ④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产； ⑤死胎不下。 羊水进入母体循环的条件是： 胎膜已破； 有较强的子宫收缩； 血管开放。 进入的途径为： 子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉； 胎盘边缘静脉窦； 损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。 发病机理1.急性呼吸循环衰竭： 羊水中存在的来自胎儿的微粒物质→母体血循环→ 造成肺小血管机械性阻塞，刺激肺组织产生和释放前列腺素及5-羟色胺等血管活性物质→ 肺血管发生痉挛→ 肺动脉压升高→ 右心负荷加重，左心房压急剧下降→ 心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降、肺通气与血流比例失调→最终致末梢循环衰竭→ 急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。 羊水中的过敏物质可引起过敏反应而导致过敏性休克，是羊水栓塞病人迅速死亡的重要原因。 2.急性弥散性血管内凝血（DIC）： ①羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍：羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。 ②羊水中还含有第Ⅹ因子激活物、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶。 ③羊水中还含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，使纤溶蛋白溶酶原转变为纤溶蛋白溶酶，使纤维蛋白溶解为纤维蛋白降解物，同时也可溶解纤维蛋白原，促使血液从高凝状态转变为低凝状态。 ④此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。 3.多脏器损伤： DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。 临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF）。其死亡率几乎达100%。 临床表现　 羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为能及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。 多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。 　1.呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。 暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停几分钟内死亡。 缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，大多数是在产后出现阴道流血不止、血液不凝时才被发现 。 2.全身出血倾向： 剖宫产的羊水栓塞几乎全部表现为宫腔出血、血液不凝固、休克，出血量与休克深度不符。 部分羊水栓塞病人经抢救渡过了休克、呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。 DIC 呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。 3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺血缺氧，出现少尿、无尿、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡； 脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。 诊断　 主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。 在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。　1.X线摄片：典型者可见双肺弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。　2.肺动脉或下腔静脉中取血找到羊水成分即可确诊。 3.DIC实验室检查： ①血小板＜100×109/L或进行性下降； ②