急诊危重症患者营养试题.pptVIP

危重症患者营养支持治疗 营养支持的必要性 40-50%的住院病人有营养不良 老年病人50% 呼吸道疾病45% 炎性肠病50% 恶性肿瘤85% 危重病人40-100% 饥饿与营养不良 机体一旦处于饥饿状态： 最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。 糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约200 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。 脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。 饥饿与营养不良 糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物——乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质（相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量。 因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不是脂肪。 危重症患者营养代谢特点 胃肠道功能改变 胃肠动力障碍； 消化腺分泌功能受抑制； 应激性溃疡； 肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。 营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目的 合理的营养支持可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。 营养支持的原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应在充分复苏、血流动力学稳定、严重代谢紊乱就在的前提下尽早开始（24-48h） 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN） 任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN） 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30－35Kcal/Kg*day） 营养支持的原则 维持机体水、电解质平衡为第一需要； 控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.11～8. 13mmol/L)可明显改善重症患者的预后； 合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的保障； 不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。 临床营养状况的评价 临床营养状况的评价包括： 氮平衡监测 能量平衡监测 水、电解质平衡监测 氮平衡监测 机体蛋白质状态的测定： 机体没有作为能源存在的蛋白质 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏 氮平衡监测 血清白蛋白： 为评价蛋白质-热量营养不良的常用指标。 半衰期较短，约20日。 正常为3.5～5.0 g/dl。 一般：2.0～3.0 g/dl为中度营养不良，＜2.0 g/dl为严重营养不良。 危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白明显降低。 血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及严重的炎症反应所致的毛细血管渗漏。 注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病的影响，同时还需注意体内是否存在过量的水分。 氮平衡监测 转铁蛋白（Transferrin）: 评价蛋白质-热量营养不良时较白蛋白更敏感和可靠。 其半衰期平均8.8日。 其可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力推算。 正常值1.8～2.6 g/L，1.0～1.5 g/L为中度营养不良，＜1.0 g/L为严重营养不良。 氮平衡监测 肌酐身高指数（CHI）： 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。 正常范围为0.9～1.0，严重营养不良时常小于0.6。 此法更为敏感，关键是收集尿量必需准确。　　  实测24小时尿肌酐量（mg）　　CHI（%）= ──────────×100% 标准体重尿肌酐量（mg） （标准体重尿肌酐量查见专用表） 氮平衡监测 氮平衡估算： 氮平衡＝蛋白质摄入量（g/d）/6.25－[尿中尿素氮（g/d）+3（g/d）]，其中3 g/d为每日通过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。 若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的1/7.5。 每排便增加