病毒性脑炎浅析.ppt

病原学 病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ） 疱疹病毒 单纯疱疹病毒 1 2，水痘带状疱疹病毒, Epstein-Barr 病毒, 巨细胞病毒, 人类疱疹病毒 types 6 7 肠道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 71, 脊髓灰质炎病毒 副黏液病毒 麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒, 其它 rarer causes Influenza viruses, 腺病毒, 风疹病毒 典型的临床表现： 发热 剧烈头痛 意识水平下降 脑部炎症的标志性反应： 脑脊液出现炎性细胞 影像学改变 病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制 进展症状：高热 头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状 外周血细胞计数 – 白细胞增多或减少， EB病毒感染可见非典型淋巴细胞， 低血钠 – 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征 血清淀粉酶增高 – 见于腮腺炎病毒感染 PCR 胸片 HIV抗体检查 – 尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者 腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染 继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向 注意： 存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查 如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查 如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。 对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。 病毒性脑膜脑炎 急性细菌性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎 正常 颜色 清 混浊 混浊/黄 清/混浊 清 细胞数 mm3 5-1000 100-50000 25-500 0-1000 5 分类 淋巴细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 淋巴细胞 淋巴细胞 脑脊液、/血浆含糖量比值 正常 低 低、很低（ 30%） 正常-高 66% 蛋白 0.5-1 1 1.0-5 0.2-5 0.45 阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。 剂量： 10 mg/kg 每日3次， 可使致命性风险从70%降至20%以下。 由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤 常规疗程14-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意10天后可能出现的病情反复； 有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗； 如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。 阿昔洛韦静滴时滴注速度过快可发生肾小管内药物结晶沉淀，引起肾衰竭。常见的不良反应有注射部位的炎症或静脉炎、皮肤瘙痒或荨麻疼、皮疼、发热、轻度头痛、恶心、呕吐、腹挥、蛋白尿、血液尿素氮和血清肌酐值升高、肝功能异常等；阿昔洛韦为碱性药物，不宜与其他药物配伍；此外注意滴注浓度不可过浓，药液浓度不超过7g/l，若浓度高（10g/l）可引起静脉炎。时间不应少于1小时，给药期间应给予患者充足的水，以免引起肾小管内药物结晶沉积，引起肾功能损害。 脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。 近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益； 急性病毒性脑炎 单疱脑炎 阿昔洛韦 水痘-带状疱疹病毒脑炎 阿昔洛韦+皮质激素 人类疱疹病毒6型脑炎 甘昔洛韦、膦甲酸 亚急性/慢性脑炎 免疫缺陷患者 水痘-带状疱疹病毒 阿昔洛韦 巨细胞病毒脑炎 更昔洛韦 麻疹包涵体脑炎 利巴韦林 肠道病毒脑炎 普来可那立，免疫球蛋白 未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。 如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗 怀疑脑炎 急性发热伴有： 行为异常或意识水平下降 新出现的癫痫发作 局灶性神经体征 伴/不伴脑膜炎 腰穿前是否需要CT检查？ Glasgow 12或意识水平进行性下降 或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征， 或视神经乳头水肿，或免疫抑制 CT显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤