病历书写基本规范浅析.ppt

病历书写基本规范 中日友好医院 病案统计公室 秦文敏 基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 人员资质亚要求 由医务人员书写。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 文字、数字和时间格式 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 一律使用阿拉伯数字 日期和时间，采用24小时制记录。 患者知情同意书签字要求 患者本人签署 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 住院不足24小时 患者（死亡）出院24小时内 24小时入出院记录 入院24小时死亡记录 重点质控项目-住院记录 4. 个人史： （1）个人生活习惯、嗜好、职业接触史、不接性生活史。 （2）婚育史：婚姻、月经、生育史。 5.家族史： （1）遗传疾病，病史询问不少于三代。 （2）直系家族成员健康状况；死亡者，要描述死因。 6.体格检查： （1）各系统项目齐全，填写完整、正确。 （2）与主诉现病史相关的查体项目重点描述。 （3）专科检查（限有专科要求）要全面，应有鉴别诊断体征的记录。 重点质控项目-住院记录 7.辅助检查： 与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查著名医院名称。 8.入院诊断： （1）初步诊断合理，名称规范，主次排列有序。 （2）医师签名。 重点质控项目-首次病程记录 1. 病例特点： 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，，重点突出，逻辑性强。不能照搬病史、体检、辅助检查。 2. 诊断与鉴别诊断： （1）紧扣病例特点，写出入院诊断， （2）记录对诊断的分析过程，阐明诊断依据及鉴别诊断。 （3）必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3. 诊疗计划： 具体、有针对性、不采用套话。 重点质控项目-上级医师查房记录 1. 首次上级医师查房 （1）记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。 （2）记录上级医师查房对疾病的诊断依据与鉴别诊断分析。 （3）诊疗计划，具体医嘱。 2. 日常上级医师查房 （1）主治医师查房 对病情演变分析、明确诊疗措施、评价诊疗效果。 （2）副主任医师以上查房 应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。 输血记录要求 手术记录问题 首次病程问题 问题：首程第一行记录中罗列多个诊断。 例：焦某，男，77岁，主因“喘憋1天余”以“1.急性心力衰竭 2.急性ST段抬高性心肌梗死 3. 高血压 4. 高脂血症 5.慢性胃溃疡 6. 陈旧性脑梗塞”收入院。 说明：不需要罗列多个诊断，只写主要诊断即可。 病例特点问题 病例特点未提炼，重点不突出。 该患者以“高血压II期”收入院，病历特点中照搬现病史，特点不突出，既往史也应提炼与此次有关的查体，突出阳性体征或有意义的阴性体征。 病例特点问题 问题：病例特点照搬现病史。 病例特点问题 问题：病例特点没有重点描述与诊断相关的查体项目 ： 例：1366636 董某某 主诉“呕血2天”，以“上消化道出血”收入院,病例特点中辅助检查未描述HGB结果。 鉴别诊断问题 问题：错误粘贴其他病历。 该患者男性，57岁，为车祸致颈椎损伤后双下肢痉挛状态6年，以“外伤后痉挛状态”收入院。诊断与鉴别诊断错误粘贴儿童脑瘫的病历内容。 鉴别诊断问题 问题：鉴别诊断没有针对主要诊断进行鉴别 本次住院主要诊断：“手术后伤口感染”，没有围绕主要诊断进行鉴别，鉴别内容完全无关。 鉴别诊断问题 问题：鉴别诊断分析不充分。 该患者主因“间断右下腹疼痛1个月”，以“下腹痛待查”收入院，首程记录急性起病，后面查房记录是慢性阑尾炎，鉴别诊断时应指出是急性阑尾炎，还是慢性阑尾炎。 鉴别诊断问题 问题：鉴别诊断简单，无具体内容。 诊断与鉴别诊断仅“根据病史、症状、体征和辅助检查”，列举“入院诊断”12种疾病名称后“诊断明确”，无任何讨论分析。 鉴别诊断问题