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抗心律失常药 Antiarrhythmic drugs概述 心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。类别：缓慢型和快速型缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。第一节 心律失常的电生理学基础一、心肌细胞的电生理现象 二、心律失常发生电生理学机制 一、心肌细胞的生物电现象1. 心肌细胞分类 2. 心肌细胞的膜电位静息电位 动作电位 快反应细胞动作电位及其形成机制慢反应细胞动作电位及其形成机制3. 心肌的自动节律性 4. 膜反应性 4. 有效不应期 1. 心肌细胞的分类 从组织学、电生理特点和功能可将心肌细胞分为两大类。一类是普通细胞，含有丰富的肌原纤维，具有收缩功能，称为工作细胞，属于非自律细胞，它不能产生节律性兴奋活动，但具有兴奋性和传导兴奋性的能力，它们包括心房肌和心室肌。 另一类是一些特殊分化了的心肌细胞，它们含肌原纤维很少或完全缺乏，故无收缩功能。它们除具有兴奋性、传导性，还具有自动产生节律性兴奋的能力，称为自律细胞，它们和另一些既不具有收缩功能又无自律性的细胞组成了心脏中的特殊传导系统，包括窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯野细胞。1. 心肌细胞的分类根据心肌细胞动作电位的特征，特别是0相去极的速度，可将心肌分为快反应细胞和慢反应细胞。分别引起快反应和慢反应电活动。心脏工作肌和房室传导系统细胞的膜电位大（负值大），其除极由钠内流所促成，呈快反应电活动。窦房结，房室结的细胞膜电位小（负值小） ，其除极由钙内流所促成，呈慢反应电活动。2. 心肌细胞的膜电位—静息电位心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为正，呈极化状态。人和哺乳动物心脏的非自律细胞的静息电位稳定，膜内电位低于膜外电位90mV左右。自律性细胞的静息电位不稳定，不同部位的自律性细胞电位不同。心肌细胞静息电位产生的原理主要是由K+外流所形成的。2. 心肌细胞的膜电位—动作电位2. 心肌细胞的膜电位—动作电位心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心房肌、心室肌和浦肯野纤维的去极化，由Na+内流所致，去极迅速，传导速度快，静息电位高（-80～-95mV），属快反应细胞，其动作电位称为快反应电位。窦房结、房室结和有病变的快反应细胞的去极，由Ca2+内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，静息电位低（-40～-70mV），属慢反应细胞，其动作电位称为慢反应电位。 快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）3 .心肌的自动节律性 在没有外来刺激的条件下，组织细胞能够自动地发生节律性兴奋的特性称为自动节律性。心肌的自动节律性来自特殊传导系统内的自律细胞。其中以窦房结细胞自律性最高（自动兴奋频率为每分钟约100次），因此窦房结总是在其它特殊传导组织尚未发生兴奋之前首先发生兴奋。随后按心房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和心室肌引起整个心脏兴奋和收缩。窦房结是主导整个心脏兴奋的部位，称为正常起搏点。由窦房结所控制的心律称为窦性心律。其它部位的自律细胞都受到窦房结的控制，并不表现出它们的自动节律性，它们只是起着兴奋传导作用，称之为潜在起搏点。3. 膜反应性** 膜反应性**是0期上升最大速度Vmax与膜电位水平之间的关系。上升速度依赖于膜电位水平，膜电位高（负值大），0期上升速度快，传导速度也快。膜反应性是决定传导速度的重要因素。4. 有效不应期** 心肌去极后，必需复极到-60mV，受到刺激后，才能发生传播性兴奋，自除极到能引起传播性兴奋，此段时间间隔称为有效不应期（effective refractory period, ERP) 。有效不应期的长短，多与动作电位一致，即动作电位时程长，有效不应期也延长。有效不应期长，意味着心肌不起反应的时间长，不易发生快速型心律失常。 抗心律失常药可绝对或相对延长有效不应期，使异常冲动落入有效不应期而不被传播。二、心律失常发生的机制 心律失常的发病机制主要是由于心肌兴奋冲动形成的异常或冲动传导的异常，或两者兼而有之。（一）冲动形成障碍 1.自律性增高 自律细胞4相自发性除极速率加快 最大舒张电位变小（上升） 阈电位变大（下降） 2. 后除极和触发活动 (afterdepolarization and triggered)三、心律失常发生的机制三、心律失常发生的机制（二）? 冲动传导障碍 1. 单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞。 2 . 折返激动（reentry）**：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象，是引起心律失常的重要机制。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性心动过速或扑动），多个微小散乱折返