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申请编号：　　　　　　　　　　受理编号： 申请日期：　　　　　　　　　　受理日期： 危险化学品生产企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 生产单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 国家安全生产监督管理局制样 填　　写　　说　　明 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。 二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、本申请书中“企业”，是指生产单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业；“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。 四、本申请书表格的填写方法： ⒈危险化学品生产企业申请延期安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏； ⒉危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请延期安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏； ⒊危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请延期安全生产许可证的，则填写全部栏目。 五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。 六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。 七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册型代码 主要负责人 地址 邮政编码 经济类型 从业人员 人　　数 专职安全生产管理人员人数 原安全生产许可证证书编号 申请 单位 名称 主要负责人 地址 邮政编码 电子邮箱 成立日期 经济类型 从业人员 人　　数 专职安全生产管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 原安全生产许可证证书编号 生产 单位 名称 主要负责人 地址 邮政编码 电子邮箱 成立日期 经济类型 从业人员 人　　数 专职安全生产管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 原安全生产许可证证书编号 企业意见 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 申请单位意见 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 生产单位意见 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 项 目 序 号 申请延期许可范围 备　　　　注 产品名称 生产能力 工艺系统 生产原料 验收文号 投产日期 审 批 机 关 意 见 经办人： 年 月 日 科室负责人： 年 月 日 单位负责人： 审批机关（盖章） 年 月 日 4