(word)建设项目(工程)安全评价报告评审申请表.docVIP

建设项目（工程）安全评价报告评审申请表 江门市安全生产管理协会 年 月 日 建设项目（工程）安全评价报告评审申请表 一、建设单位情况 单位名称 　 单位性质 　 单位地址 　 邮政编码 　 企业法定 代表人 　 电话 　 传真 　 联系人 　 电话 　 传真 E-mail 　 单位概况： 二、建设项目情况 项目名称 　 项目行业 　 建设投资（万元） 　 项目生产规模（产值或产量） 　 职工人数和专职安全员数 　 项目预计试运行时间（年－月－日） 　 项目预计正常投产时间（年－月－日） 　 项目概况： 三、项目可行性研究情况 可研 单位 名 称 通讯地址 联系方式 资质证书号 　 可研单 位法定 代表人 姓名 　 电话 传真 　 E-mail 　 完成可研时间 　 可研情况说明： 四、项目安全评价情况 评估机构 名称 通讯地址 资质证书号 　 评价机构法定代表人 姓名 　 电话 传真 　 E-mail 　 安全评价报告情况 评价组组长 　 电话 报告名称 报告完成时间 评价结论： 安全评价机构： 建设单位： （盖章） 年 月 日 　（盖章） 年 月 日 1