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中华人民共和国卫生监督文书 No： Y-01 建设项目卫生审查申请书 项目名称： 申请单位： 申请日期： 中华人民共和国卫生部制 项目名称 及编号 负责人 联系人 申请单位 经济性质 单位地址 电话及邮编 工程地址 工程起止时间 占地面积 建筑面积 项目类别 设计单位 建筑规模 总投资（万元） 建设用途 申报材料 编 号 材 料 名 称 页 数 卫生设施： 申请单位公章 年 月 日 主管部门意见 （公章） 年 月 日 收到申请书日期 年 月 日 卫生监督人员 备注： 填 写 说 明 1、 本申请书由建设单位填写后报卫生监督机构。 2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、 “项目类别”一栏填写新建、改建、扩建，还是续建。 4、 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。 5、呈报申请书时，须提交下列材料： （1）建筑物的选址、环境情况。 （2）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）。 （3）卫生专篇。根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。 （4）卫生监督机构要求申报的其它材料。 6、 申请书一式二份。 1