9药历——胃食管反流研究.doc

教学药历首页 建立日期：2011-8-3 建立人： **** 姓名 **** 性别 女 出生日期 1957.10.11 住院号 **** 住院时间：2011-8-3 15：10 出院时间 ：2011-8-7 09：10 籍贯： **** 民族： 工作单位：************ 身高(cm) 163 体重(kg) 60 体重指数 22.58 血型： A型 血压（mmHg） 120/76 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史 既往史：否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无高血压及糖尿病史。 既往用药史：不详 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1. 胃食管反流病； 出院诊断：1. 胃食管反流病； 2.慢性胃炎； 3.十二指肠球炎 患者基本情况： 患者****，女，54岁。因“上腹及胸骨后不适、烧心1周”于2011-8-3 15：10入院。目前诊断：1.胃食管反流病；胸骨后不适，烧心伴反酸，嗳气。目前处理：予泮托拉唑抑酸，补液相关对症处理，积极完善辅助检查。 临床诊断要点： 1.胸骨后不适； 2. 烧心，反酸，嗳气； 治疗原则： 1.一般治疗原则： （1）禁食（2）睡眠时抬高床头 2.抑酸； 3.促胃肠动力； 4.修复胃肠粘膜； 长期用药单： 8.3 15：50-8.7 09：00 0.9%NS 100ml 泮托拉唑 80mg 5%GS 500ml 水溶性维生素 0.5g 8.3 15：50-8.6 10：00 5%GNS 500ml 10%氯化钾 10ml 5%GS 500ml 10%氯化钾 10ml 8.5 10：00-8.7 09：00 多潘立酮 10mg tid 铝碳酸镁 1.0g tid 辅辅助检查： 1. 2011-8-3尿常规：未见明显异常。 2.2011-8-3 大便常规：未见明显异常。 3.心电图：ST-T改变 4. 2011-8-4血常规：未见明显异常。 5.2011-8-4生化：未见明显异常。 6.2011-8-4 凝血Ⅲ： 未见明显异常。 7.2011-8-4 乙肝标志物：HbsAb：87.137（+） HbeAb:0.857(+) HbcAb：3.975（+） 其余正常。 8.2011-8-4肿瘤标志物：未见明显异常。 9. 2011-8-4胸片：未见明显异常。 10. 2011-8-5内镜检查：慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎 药物治疗日志 2011-8-11 首次病程记录 患者，李会兰，女，54岁。因“上腹及胸骨后不适、烧心1周” 于2011-8-3 15：10入院。其病史特点如下： 1.中年女性； 2.起病缓，病程短； 3.主要症状：以上腹及胸骨后不适、烧心为主。入院1周前患者无明显诱因出现上腹及胸骨后不适、烧心，伴反酸，嗳气，恶心，无呕吐，便血及黄疸，无咳嗽咳痰。于院外治疗无好转，逐来我院诊治。3年前，因胃溃疡于我院治疗好转，1年前因“胃穿孔”于我院行手术治疗。 4.既往史：否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。 5.查体：T：36.6℃，P：72次/分，BP：120/76mmHg,R：18次/分，发育正常，营养一般，神清，紧张焦虑面容，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，全腹软，无压痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。 6.辅查：暂缺。 结合病史及辅助检查，目前诊断：1.胃食管反流病，患者胸骨后不适，烧心伴反酸，嗳气；2.慢性胃炎？患者上腹部不适伴反酸，需结合胃镜明确；3.消化性溃疡？患者上腹部不适伴反酸，需结合胃镜明确。 处理：予泮托拉唑抑酸，及补液等相关对症处理，积极完善辅助检查。 治疗方案及用药分析： 1．抑酸治疗：