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护理文件书写质量检查记录（100分） 科室 检查人 年 月 日（合格≥85分）得分 评价要点/分值 扣分标准 存在问题 扣分 体温单：1.眉栏、日期栏、手术后日数栏、页码填写齐全、2.体温/脉搏栏无漏项、漏记。3、体温超37.5℃，日测4次，正常3天后，按常规执行，体重每周一次4、高热病人有物理降温后体温，重症患者、新生儿日测体温至少4次（20分） 1.有漏测、漏记一处扣2分2.内容有错误或伪造数据一项扣4分3.其他一处不正确扣2分。 长期、临时医嘱单：1、眉栏、日期、时间、页码字迹清楚，填写齐全、处理及时2.医嘱内容准确、医师签名完整、清楚，护士执行与签名及时、正确。皮试结果及时查看（10分） 1.医嘱内容不准确扣2分2.执行医嘱有误或不及时扣3分3、皮试查看不及时扣5分 危重症护理记录单：1.眉栏、页码：字迹清楚，填写齐全、无空项。2.日期、时间填写格式正确、规范。如：2015-1-5或2015年1月5日3.病情观察准确、及时，记录简明扼要、重点突出，治疗、护理措施记录及时、体现连续性，每班有小结、24小时有总结；记录频次符合医嘱、病情需要。4.各项监测数据记录正确、及时，与医嘱、患者情况相符，无漏项。5.每次记录有签名，实习或进修护士书写的由带教老师审阅签名（20分） 记录内容与实际不符一处扣5分。 监测数据不正确、出入量不准确一项扣2分。 3.其他一处不正确扣3分。 手术护理记录单 1.正确填写眉栏各项内容、无空项、字迹清楚。2.器械敷料清点准确、真实填写器械、敷料名称与数量，无涂改。3.术后巡回护士即时完成记录，器械护士与巡回护士签名清楚、规范、无涂改（10分） 器械敷料清单、记录不准确一项扣5分，其他一处不正确扣3分。 护理评估表及记录单 1.眉栏项目填写完整、正确。2.评估表填写内容完整、正确、无空项，字迹清楚，与患者实际情况相符，评估日期填写正确。3.护理记录日期、实际填写规范；首次记录内容详实；特殊的治疗、检查、护理措施和效果记录内容客观、真实、及时、连续，能反映患者病情动态变化；护士签字清楚（20分） 缺项一处扣2分 评估不全或与病人不符扣2分 记录与病情一处不符扣3分 4.其他一处不正确扣3分。 护士交班本：1.眉栏项目填写完整，无漏项。2.字迹清楚无涂改。3.交班内容真实、客观使用医学术语，重点突出。4.护士长每天检查后签名（15分） 一项不正确扣3分 各种交班本交接正确及时，签全名（5分） 少一次签名扣1分 住院患者分级护理质量检查记录（100分） 科室 检查人 年 月 日（合格≥85分）得分 评价要点/分值 扣分标准 存在问题 扣分 患者的护理级别符合《综合医院分级护理指导原则》的要求，与病情和生活自理能力相适应。住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范；护理级别与医嘱单一致（30分） 一项做不到扣10分 特级护理： 1.设专人24小时护理，严密观察病情变化和生命体征，随时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； 2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；按病情需要制定周密准确护理计划，做好记录； 3.正确记录24小时出入量； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等，实施安全措施； 5.由护理人员落实生活护理，为保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床边交接班，备齐急救药品和器材，严格执行消毒隔离制度（40分） 现场查看病人及护理记录 一项做不到扣5分 一、二级护理：按1、2小时巡视患者一次，根据病情，测量生命体征，根据医嘱，正确实施治疗、用药措施，正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等，实施安全措施为患者提供适宜的康复、健康指导（30分） 查看1位 病人、 抽查1份 病历 一项做不到扣5分 危重患者护理质量检查记录（100分） 科室 检查人 年 月 日（合格≥90分）得分 评价要点/分值 扣分标准 存在问题 扣分 患者被安置到抢救室或监护室，病室内空气新鲜、无异味（5分） 一项做不到扣5分 患者卧位舒适、安全、符合治疗和护理需要，床单位清洁、干燥、无皱折（5分） 一项做不到扣2分 患者头发整洁，手、足干净，指、趾甲无污垢，口腔清洁、无异味、无糜烂、口唇无干裂，皮肤清洁、无破损，会阴/阴道口、肛门清洁（14分） 一项做不到扣5分 留置的各种管道清洁、通畅、有标识、固定正确，护理到位，患者使用的医疗仪器清洁、安全，运转正常（10分） 一项做不到扣5分 有预防并发症发生的护理措施，无护理并发症发生（6分） 一项做不到扣6分 有