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哮喘持续状态的诊断和治疗 上海市儿童医院 戎群芳 定义 支气管哮喘:是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 哮喘危重状态(哮喘持续状态):在合理应用支气管舒张剂和皮质激素等哮喘缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难 病理生理 危重哮喘时→下呼吸道气流的严重受阻→使肺的闭合容量和残气量增加→肺内气体分布不均→胸腔压力改变→左右心室后负荷增加→肺间质水肿→最终导致通气/灌注比例失调→气体交换障碍→出现低氧血症和代谢性酸中毒 严重者可合并呼吸性酸中毒,呼吸肌疲劳→死亡 临床表现 哮喘急性发作,出现咳嗽,喘息,呼吸困难 大汗淋漓和烦躁不安 端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀 意识障碍及心肺功能不全的征象 肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音,则提示气道严重阻塞 哮喘急性发作时病情严重程度分级 辅助检查 血气分析: 早期表现为低氧血症,和低碳酸血症 进一步恶化,出现PCO2增高 通气功能: 最大呼气流速（PEFR）50%预计值 PEFR33%预计值,提示气道严重阻塞 治疗 争取时间积极抢救 应置于良好的医疗环境中 进行心肺监护 监测血气分析和通气功能 对未作气管插管者,慎用镇静剂 一、氧疗 面罩雾化吸入提供充分湿化氧气,以维持氧分压70-90mmHg 初始吸氧浓度以30-50%为宜 二、β2受体激动剂 作用机制：激活气道平滑肌的腺苷酸环化酶?细胞内cAMP增加? 蛋白激酶A活化? 抑制肌浆球蛋白的磷酸化? 降低细胞内钙浓度? 松弛 气道平滑肌 抑制肥大细胞和节后胆碱能神经释放介质 不能抑制致敏原所致迟发性反应和支气管高反应 首选吸入治疗,缺氧严重,使用氧气作为驱动气流 氧气流量6～8L/min 二、β2受体激动剂（续） 第1小时可每20min吸入1次 以后每2～4h可重复吸入 药物剂量:每次沙丁胺醇2.5～5mg或 特布他林5～10mg;亦可作连续雾化吸入 如无雾化装置可使用压力型定量气雾剂，经储雾罐吸药,每次单剂喷药,连用4～10喷,用药间隔与雾化器吸入方法相同 1:1000肾上腺素0.01mg/kg（0.01ml/kg）每隔15分钟皮下注射（最大0.5mg或0.5ml） 二、β2受体激动剂（续） 危重症或无法使用者,需要静脉应用β2受体激动剂 沙丁胺醇15ug/kg静脉注射10min病情严重需静脉维持滴注时剂量为1～2ug/(kg.min) 最大不超过5ug/(kg.min) 容易出现心律失常和低钾血症等 心电图、血气及电解质等监护 三、糖皮质激素 儿童危重哮喘治疗的一线药物,尽早使用 作用机制： 抑制巨噬细胞和嗜酸性粒细胞释放介质?减轻炎症介质所致的微血管渗漏，但不能抑制肥大细胞释放介质，故可抑制迟发反应和气道高反应 抑制炎性细胞进入肺内，降低外周血中的嗜酸性粒细胞 抑制支气管腺体的过度分泌 三、糖皮质激素（续） 药物剂量:琥珀酸氢化考的松5-10mg/kg或甲泼尼龙1-2mg/kg,静脉注射,每4～6h使用1次, 好转后可口服泼尼松1-2mg/(kg.d), (每天最大量60mg) 连续用药超过7ｄ,应逐渐减量 雾化吸入布地奈德悬液0.5～1mg/次 病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素 四、抗胆碱药 是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，对β2受体激动剂治疗反应不佳重症者应尽早联合使用 作用机制:抑制气道平滑肌的毒蕈样受体，使迷走神经的胆碱能张力降低，引起支气管舒张 阻止胆碱能所致的支气管收缩，增加β2疗效 药物剂量:异丙托溴铵250μｇ,加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入,间隔时间同β2受体激动剂 五、氨茶碱 为儿童危重哮喘附加治疗的选择 作用机制：抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内cAMP的浓度，达到扩张支气管的作用 药物剂量:负荷量4～5mg/kg(最大250mg),静脉滴注20～30min，持续滴注维持剂量0.7～1mg/(kg.h)，如已口服氨茶碱者,直接使用维持剂量，亦可采用间歇给药方法,每6小时缓慢静脉滴注4～6mg/kg “治疗窗”较窄,治疗时应注意不良反应的发生 有条件应作血药浓度监测 六、硫酸镁 硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物,有助于危重哮喘症状的缓解 药物剂量:25～40mg/(kg.d) (最大剂量≤2g/d),分1～2次,加入10%葡萄糖 溶液20ml缓慢静脉滴注,酌情使用1～3ｄ 不良反应:一过性面色潮红、恶心等 可静注10%葡萄糖酸钙拮抗 七、气道管理及机械通气 儿童危重