危重患者的观察和护理试题.pptx

危重病人的观察 与护理 ICU 郭罗秀 大房间备用床 三腔喂养管 危重病人的观察 常用急救技术 常见危重疾病急救护理 病情观察的意义及对护士要求 为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力 病情观察的意义及对护士要求 为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力 病情观察的意义及对护士要求 为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力 要做到五勤： 勤巡视 勤观察 勤思考 勤询问 勤记录 什么是危重病？ 发病急 病情危重 预后难预料 一、危重病人的病情观察 观察的方法：直接法和间接法 1、直接法：试、触、叩、听、嗅 2、间接法：随时观察、主动观察、重点观察 观察的内容：与医生家属的交流，阅读病例、借助各种仪器。 1、生命体征 T:体温低于35 ℃或高于40 ℃提示病情严重。 P:脉搏60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说 明病情有变化。 R:出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分或少于8次/分时都提示病情危重表现。 BP：收缩压持续＜90mmHg以下。提示休克；舒张压持续＞95mmHg则考虑高血压。 2、意识 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态。 按意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷） GCS评分法 GCS评分内容：睁眼反应、言语反应、肢体运动三方面、三方面的总数和即为昏迷指数。根据三方面反应情况予以计分，总分15分，最低为3分。总分在8分以下者表明昏迷，总分越低，表明意识障碍越重。 格拉斯昏迷评分表 睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时定位 5 刺痛时睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 急性脑出血意识状态警惕 1、神志清醒转变为嗜睡状态 2、对疼痛反应趋向迟钝 3、原躁动不安突然转向安静、昏睡或昏睡中出现鼻鼾声 4、在清醒状态下出现小便失禁 3、瞳孔 正常瞳孔2-4mm 异常的瞳孔 散大＞5mm 缩小＜2mm ＜1mm针尖样 4、呕吐物观察 颜色 鲜红色— 急性大出血时 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色—胆汁反流入胃 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃时间较长 气味： 普通呕吐物—酸味 ； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味 ； 幽门梗阻—腐臭味 肠梗阻—粪臭味 ； 有机磷农药中 毒—大蒜味 5、尿量 尿量：正常＞30ml/h， ＜ 25ml/h为少尿， ＜ 5ml/h为尿闭，提示脱水、休克、肾功能衰竭。 6、CVP 中心静脉压-是指右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。 正常值：成人6-12cmH2O。 CVP测量注意事项 1、为测量准确，最下取下肝素帽，直接连接测量。 2、机械通气时病人应脱机10秒在读数值。 3、每次测量时要保证患者平卧，输血时不宜测量。 4、若躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10-15min后再行测量。 5、测压时，应将测压管中的气泡排尽，测压持续应持续点滴，保持管道通畅。 6、测压管不能输入血管活性药物或含钾溶液，防止药物中段或输入过快引起病情变化。 CVP的临床意义 血压 CVP 意义 处理原则 ↓ ↑ 有效血容量不足 补充血容量 ↑ ↑ 外周阻力增大或循环负荷过重 使用血管扩张药或利尿剂 正常 ↑ 容量负荷过重或右心衰 使用强心与利尿剂 ↓ 正常 有效血容量不足或心排血量减