危重患者护理试题.pptx

危重患者的护理要点 ICU郭罗秀 一、什么是危重病？ 二、危重病人的病情观察及护理 三、常见抢救技术 什么是危重病 发病急 病情危重 预后难预料 病情观察的意义及对护士要求 为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力 要做到五勤： 勤巡视 勤观察 勤思考 勤询问 勤记录 危重病人的病情观察 观察的方法：直接法和间接法 1、直接法：试、触、叩、听、嗅 2、间接法：随时观察、主动观察、重点观察 观察的内容：与医生家属的交流，阅读病例、借助各种仪器。 1、生命体征 T:体温低于35 ℃或高于40 ℃提示病情严重。 P:脉搏60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化。 R:出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分或少于8次/分时都提示病情危重表现。 BP：收缩压持续＜90mmHg以下。提示休克；舒张压持续＞95mmHg则考虑高血压。 2、意识 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态。 按意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷） GCS评分法 GCS评分内容：睁眼反应、言语反应、肢体运动三方面、三方面的总数和即为昏迷指数。根据三方面反应情况予以计分，总分15分，最低为3分。总分在8分以下者表明昏迷，总分越低，表明意识障碍越重。 2、意识 嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。 意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。 昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。 昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。 3、瞳孔 正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约 2—5mm 。观察方法：关闭所有的灯光，用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔。 异常的瞳孔 散大＞5mm 缩小＜2mm ＜1mm针尖样 病理情况(1) 瞳孔缩小 在自然光线下瞳孔直径〈 2 mm 。 常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒； 瞳孔散大 在自然光线下瞳孔直径 〉5 mm。 常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。 (3) 瞳孔不等大 两侧瞳孔大小不一 常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。 两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。 4、呕吐物观察 颜色 鲜红色— 急性大出血时 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色—胆汁反流入胃 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃时间较长 气味： 普通呕吐物—酸味 ； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味 ； 幽门梗阻—腐臭味 肠梗阻—粪臭味 ； 有机磷农药中 毒—大蒜味 5、尿量 尿量：正常＞30ml/h， ＜ 25ml/h为少尿， ＜ 5ml/h为尿闭，提示脱水、休克、肾功能衰竭。 6、CVP 中心静脉压-是指右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。 正常值：成人6-12cmH2O。 CVP测量注意事项 1、为测量准确，最下取下肝素帽，直接连接测量。 2、机械通气时病人应脱机10秒在读数值。 3、每次测量时要保证患者平卧，输血时不宜测量。 4、若躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10-15min后再行测量。 5、测压时，应将测压管中的气泡排尽，测压持续应持续点滴，保持管道通畅。 6、测压管不能输入血管活性药物或含钾溶液，防止药物中段或输入过快引起病情变化。 7、床单位 是否干净、平整、有无碎屑、是否安全等。 8、引流管道 引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通畅；引流物的性状、颜色、量。 ? 9、心理状态 有无恐惧、忧郁、焦虑等心理反应 护理措施 一、保持呼吸道通畅 1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎； 2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息； 二、加强临床护理 1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎； 2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染； 3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。 4、维持肢体功能