互联网上网服务营业场所申请登记表(样表).docVIP

申请单位 ×××网吧 法人代表 一寸彩色 相 片 营业场所 详细地址 ××市××县（区、市）××镇（乡、办事处）××街（村）××号 法人代表 ××× 身份证号 座机电话号码 座机电话号码 0000000 座机电话号码 0000000 0000000座机电话号码 座机电话号码 0000000 0000000 座机电话号码座机电话号码 111111 X 555555X 444444X X 联系电话 0595-××××××× 固定IP地址 （必填） 网 络 情 况 接入 网络 名称 若用163上网的，则填写“福建省公众多媒体网”；若用165的，则填写“联通公用计算机互联网”。 联系 电话 例：安溪县使用163上网的，则填写安溪县电信局的业务联系电话。 地址 指提供接入网络服务的单位所在地址， 例如：安溪网吧使用电信ISDN线路的用户，则填写安溪县电信局所在的实际地址。 上网 方式 ○拔 号 ○ ISDN ○ ADSL ○ DDN ○ 卫星 ○帧中继 ○ ATM ○ X.25 ○ 其他：_________ 请注明 （注：选中的项目请使用“√”的方式表示） 规模 服务器数量 填写主机的数量 终端数 填写除主机外的其他工作站数量 营业面积 如实填写 人 员 情 况 姓名 身份证号码 联系电话 专、兼职 负责人 安全 管理员 填写参加培训的人 技术 人员 经营人员数量 其中专职人员：_____________ 人， 兼 职 人 员：_____________ 人 安全管理员 培训证书号 等待培训单位通知领取证件后再填写 技术委托服务 单 位 名 称 必须要有一个技术委托单位提供技术支持 联系电话 地 址 安全措施及 管理制度 如实填写本网吧所建立的各项制度，例如：安装使用××品牌的防病毒软件；建立了上网登记制度、系统运行日志记录保存制度、安全巡视制度以及消防防火制度等等。 管理软件 名 称 金山网络卫士 检测证书 号 码 不填 软件开发 单 位 XXX电脑公司 消防审核 单 位 填写所在地县（市、区）消防大队 如：“丰泽区消防大队”等 消防证书 编 号 填消防审核单位核发的证书编号（如鲤公消2003第号） 编号： 互联网上网服务营业场所申请登记表（样表）