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高雄榮民總醫院臺南分院 學生志工服務申請表 103年度 身分證字號 出生年月日 科系年級 學校名稱： 就讀科系（無免填）： 年 級： 地 址 電 話 H （手機 申請服務 時 間 1. 年 月 日 時至 時 2. 年 月 日 時至 時 3. 年 月 日 時至 時 連續時段 1.103年 月 日起至103年 月 日 時至 時 2.103年 月 日起至103年 月 日 時至 時 緊急聯絡人 關 係 緊急連絡電話 家長同意書 本人已考量並評估高雄榮民總醫院臺南分院服務學習工作之內涵，並確保其具社會教育意義，茲同意敝子弟 ，參與學生志工服務學習活動，並遵守院方相關規定。 家長簽章： 注意事項： 學生申請校外志願服務，需於事前由學生經家長同意，並校。 學生志工服務時段為暑假7-8月期間，若申請非暑期時段，。 依台南市政府教育局規定，本院未限制學生志工應服務之時數，學生志工申請服務後，若遇特殊情事需請假時，請事先電洽本院社工室06-座机电话号码轉3123陳珮沄。 高雄榮民總醫院臺南分院 學生志工服務紀錄表 分派單位： 姓 名 身分證字號 出生年月日 科系年級 學校 系 年級 電 話 H 手機 住 址 緊急聯絡人 關 係 緊急連絡電話 日期 服 務 時 間