結案報告表-台中榮民總醫院.docVIP

IRB-本會-工作常規-2013-附件6.1-結案送件核對臺中榮民總醫院 申請計畫結案送件核對表 （本核對表請置於首頁）IRB編號 計畫名稱： 計畫主持人單位/姓名： 請勾選您已檢附之表單，並依下列順序置放： 主持人備齊（V） 表　　　單 IRB確認欄（V） 1. 結案報告表（申請人需簽章） 2. 本會執行許可書//修正案同意函影本 3. 成果報告 臨床試驗受試者名單 （請列出所有納入試驗之受試者） 5. 受試者同意書及受試者勾選頁影本 每一新版應附一份完整的受試者同意書影本，其他附簽名頁及有受試者勾選項目頁面之影本即可（影印受試者同意書時，需要受試者勾選項目的內容都要影印）。受試者同意書總份數低於（含）30份之計畫案，須全數繳交受試者簽署同意書送本會審查；若受試者同意書總份數大於30份之計畫案，依受試者清單之同意書簽署日期等距比例（受試者總數除以30）抽出，以30份為限繳交之影本請自行註記受試者名單流水序號若是自前次展延報告後未新案，僅需繳交全部受試者清單即可；。 6. 嚴重不良事件通報紀錄 7. 其他 . 上述申請文件請準備正本1份。 ★ 請以A4檔案夾裝訂（請勿以訂書針裝訂），以分頁紙分隔（或側標）並標示文件名稱以利審查委員翻閱。 ★ 送件地點： 研究大樓三樓3辦公室。 送件人簽/日期： IRB收件人簽章/日