长春乳腺癌化疗的优选治疗策略---化疗绪论.pptx

指南共识变迁指导下乳腺癌辅助化疗的策略 吉林大学第二医院 乳腺外科 徐景伟 这个患者是否需要化疗？ 患者58岁，已绝经 T=2，N=0，M=0，G：中低度恶性 Her2 IHC一个“+” ER 65%，PR 16%，Ki67 10% 这个患者是否需要化疗？ 曾经？ 现在需要化疗 2011与2013 St Gallen共识乳腺癌分子分型治疗 Luminal A 2011 2013 显著影响 治疗类型 内分泌治疗 内分泌治疗是最重要的干预，并经常单独应用 治疗备注 几乎不需要细胞毒治疗（除外高淋巴结状态或其他风险指征） 部分患者需增加细胞毒治疗，大部分专家认为增加细胞毒的相对指征包括： 21基因评估高 RS （例如25），如适用； 70基因评估高复发状态，如适用； 病理分级3级 4个或以上淋巴结受累（少数专家认为只需有一个淋巴结受累即可） 年轻（35岁）是否是增加细胞毒治疗的指征，专家组赞同与反对各半 研究提示LuminalA 患者是否接受细胞毒治疗的指正存在广泛的地域分散度[96] 增加了Luminal A接受化疗的情况： 基因分析的高危Luminal A患者 病理分级3级 明确了淋巴结状态≥4个 年龄可作为参考因素 2013St Gallen 强调了即使Lumina A人群中，高危患者依旧需要化疗 LuminalA是否化疗存在地域差异 5 2013StGallen： 将Lumina A中（ER阳性PR阴性）归入Lumina B 淋巴结阳性依旧是化疗最重要的因素之一 (HER2阴性) 6 并且，基于分子亚型，2013版加强 强调了Lumina B中细胞毒化疗的重要性 (HER2阴性) 化疗人群选择如何才能以“不变”而“应万变” 明确“化疗”的目的 区别辅助与新辅助 严格筛选无需化疗人群 以标准的21或70基因检测为准 （中国没有常规开展） 多因素核对 清晰化疗方案选择原则 辅助化疗 新辅助化疗：不同目的？ 新辅助化疗 辅助化疗 手术 目的： 缩瘤降期 目的： 清除残留病灶和CTC 服务手术 PCR是评判标准 服务治愈 DFS是评判标准 患者 无病生存 PCR与DFS具有相关性，并非完全等同。 新辅助化疗蒽环联合紫杉的方案是目前的治疗标准！ 乳腺癌辅助化疗患者 乳腺癌 新辅助化疗 患者 “新辅助”化疗方案不可以常规用于“辅助”化疗 乳腺癌“辅助”化疗必须拥有最高的循证级别， 对患者的长期无病生存负责！ 乳腺癌辅助化疗30年：成就卓著(EBCTCG, 1983-2013) 不化疗 降 低 死 亡 风 险 % 蒽环联合方案显著降低早期乳腺癌的死亡风险 确定无论年龄、淋巴结状态、HR均从化疗中获益 联合化疗显著降低十年16%死亡风险 确立蒽环为核心的化疗方案是乳腺癌治疗的标准方案， 显著降低死亡风险 1、蒽环为基础的方案联合紫杉降低14%患者死亡风险 2、纯蒽环的扩展方案与蒽环联合紫杉无差异。 16% 25% 11% 38% 20% 14% 第一届 NEJM1988 第二届 Lancet1992 第三届 Lancet1998 第四届 Lancet2005 第五届 Lancet2011 单纯手术，早期乳腺癌复发风险达70% 以上仅考虑化疗部分治疗降低的死亡风险，未考虑放疗和内分泌治疗 指南推荐：蒽环是乳腺癌辅助化疗的基石 Anthracyclines may be recommended for most women, particularly those with HER2-positive disease 8.4.2.2 化疗方案与注意事项 以含蒽环类联合化疗方案（4-6个周期）为主。例如：AC方案 上述方案基础上增加紫杉醇，对于部分患者可以提高疗效，可与蒽环类药物联合或序贯。 进一步精读指南的发现…… ESMO2012 BC指南推荐乳癌辅助化疗含蒽环方案中100%首剂先用蒽环的联合方案 NCCN 2014乳腺癌指南：乳癌辅助化疗含蒽环方案中100%首剂先用蒽环的联合方案 dd AC-P dd AC-P weekly TC dd AC FAC/CAF FEC/CEF CMF AC-D AC-P weekly EC FEC/CEF? T FAC ? T TAC 循 证 指 南 实 践 乳腺癌辅助化疗： ——循证支持乳腺癌辅助化疗，含蒽环的联合方案中绝大多数是“先上蒽环的联合方案” 30年循证—EBCTCG123个研究 先上蒽环统计: 化疗研究共75个方案 , 73个方案先上蒽环的联合方案达97% 这是否有其它的原因？ 曾经课本告诉我们…… 在实体瘤， 细胞周期非特异性药物应