住院病历书写要求汇总.ppt

临床病历书写要求 前 言 病历是有关病人健康情况的文件资料。包括本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及病情的分析、诊疗过程、转归情况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭证。 一份优秀的病历，体现了医师的临床思维、护士的护理技能、医技人员的诊疗操作质量。病历质量反映了医务人员的知识、能力以及对病人的服务观念。一份病历是医务人员综合素质的具体体现，是医院管理能力的真实记录。 病历已经从单纯的医疗文书向法律文书转变。病历在医疗纠纷中起证据作用。病历缺陷导致证据效力丧失是引起医疗赔偿的主要原因。以下是由于病历问题导致医院赔偿的实例： 1、术后涂改谈话记录 2、骨折病人未写门诊病历 3、患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院同样拍光片诊断了骨折。此案例尽管存在误诊，但由于在病历中详细记载了治疗过程，法院认为医生已经尽到义务，无损害结果发生，因此未赔偿。 第 一 章 基 本 要 求 第一条 病历是有关病人健康情况的文件资料。包括病人本人和他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭证。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第三条 病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按年、月、日顺序书写，时间书写采用24小时制，度量单位采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 第四条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称也可以使用外文。 第五条 卫生部颁布的“病历书写基本规范（试行）”第一章第四条：“住院病历住院病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水，门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔”。书写病历应当选择一种颜色的笔，避免一份病历甚至一种记录使用两种以上颜色的笔，根据河南省病案管理委员会统一规定，河南省住院病历书写选择使用蓝黑墨水钢笔，门急诊和需要复写的资料，可以使用蓝黑色的圆珠笔。 第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，正确字接着写。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。如果每篇幅出现三处或以上修改现象时，应重新抄写。但注意一定要在病历复印前重抄。 第七条 病历应当按技术人员的资格规定书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员（实习本科生、实习研究生）、试用期医务人员（本院尚未取得执业医师资格者）、进修医师书写的部分病历，应及时（24小时）由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签字。 第八条 本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的的空白处填写。注明修改日期和姓名。如果每篇幅出现三处以上修改现象时，下级医师重新抄写。修改用笔和书写用笔一致，不用红笔修改。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员必须在抢救结束后6小时内如实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。（不一致后果） 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动，患者不会写字或不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属的或近亲属无法签署的，由患者的法定代理人或关系人签署知情同意书。 第 二 章 住院病历书写要求及内容 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查、特殊治疗患者知情同意书、术前小结、术前讨论、手术同意书、麻醉前情况及总结、麻醉记录单、麻醉协议书、手术记录、手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）。 第一节住院病历书写内容及注意事项 第二节住院病历书写要求及格式 心脏： 望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。 触诊：心尖搏动的性质及位置（