急性ST段抬高型心肌梗死临床路径概念.doc

急性ST段抬高型心肌梗死临床路径 一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）①具备急诊PCI的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者； ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者； ③有溶栓禁忌证者； ④高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。 （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ①无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者； ②无条件行急诊PCI； ③PCI需延误时间者（door-to-balloon time90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。 （四）标准住院日为：7-10 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码； 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）就诊当天 所必需的检查项目。 1. 心电、血压监护； 2. 血常规+血型； 3. 凝血功能； 4. 心肌损伤标记物； 5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖； 6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。 7. 向家属交待心肌梗死的并发症,急诊介入治疗过程及术中可能出现的并发症,术中可能应用的抢救器械及药物. 根据患者具体情况可查： 1. 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）； 2. 尿、便常规+潜血、酮体； 3. 血气分析； 4．床旁胸部X光片； 5. 床旁心脏超声。 （七）选择用药。 1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂； 2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂； 3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素； 4. 调脂药物：他汀类药物； 5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； 6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。 （八）介入治疗时间。 AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。 1．麻醉方式：局部麻醉； 2．手术内置物：冠状动脉内支架； 3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药； ４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。 （九）术后住院恢复 7 -10天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 生命体征平稳； 血液动力学稳定； 心电稳定； 心功能稳定； 心肌缺血症状得到有效控制。 （十一）有无变异及原因分析。 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥； 等待二次择期PCI； 有合并症、病情危重不能出CCU和出院； 等待择期CABG； 患者拒绝出院。 注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。 二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 PCI开始时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日， 标准住院日10-14天 实际住院日： 天 时间 到达急诊科（0—10分钟） 到达急诊科（11—30分钟） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗 急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验